Tam Metin PDF (4158 KB) - Marmara Medical Journal

K. BOSTANCI ve arkMinimal invaziv pektus ekskavatum onarımıHastanede yatış süresi 2 ile 15 günarasında değişmekte idi ve ortanca yatış süresi 5gün olarak hesaplandı.Seride en sık karşılaşılan perioperatifkomplikasyon 12 olguda gelişen pnömotorakstı,ancak sadece ikisine erken postoperatif dönemdetüp torakostomi uygulanması gerekti. Dört olgudaise üçü drenaj gerektiren plevral effüzyon gelişti.Dört olguda yapışıklığa bağlı pulmoner laserasyongelişti ve bu olgulara peroperatuar toraks tüpüyerleştirildi. İki olguda perikardiyal laserasyon, 1olguda ise torakotomi gerektiren miyokardiyallaserasyon gelişti. Miyokardiyal laserasyon primerolarak tamir edildi ve takiben hastaya pektus barıyerleştirildi. Ayrıca 2 olguda kot fraktürü, 1 olgudainterkostal arter kanaması gelişti. Serideki hiçbirolguda kan transfüzyonu gerektirecek boyuttakanama görülmedi.Geç dönemde 8 olguda yara enfeksiyonu,6 olguda selülit, 5 olguda bar dislokasyonu, 1olguda stabilizör dislokasyonu, 3 olguda hematom, 3olguda seroma, 3 olguda nikel alerjisi, (miyokardlaserasyonu gelişen) 1 olguda ise Dresslersendromu gelişti. Dislokasyon olgularına cerrahirevizyon uygulandı. Dressler sendromu gelişen olguda dahil diğer olgularda semptomlar medikaltedaviyle giderildi.Nikel allerjisi gelişen olgulardan birindekireaksiyon geç dönem tip 4 allerjik reaksiyon idi vesemptomların sebat etmesi üzerine yerleştirilmişolan 3 bar postoperatif 10. ayda çekildi. Üç olgununbarları persistan ağrı nedeniyle planlanan süredenönce; 1., 3. ve 5. aylarda çekildi. Bir olguda skolyozderecesinde artış, 1 olguda ise iyatrojenik PCdeformitesi gelişmesi üzerine barlar 20. ve 11.aylarda çekildi.Serideki 7 olguda 2-4 yıl arasındaki takipsonrası planlanan sürenin sonuna ulaşılarak barlarçekildi. Barı çekilen 7 olgudan birinde hastanın ekmüdahale talep etmediği minimal nüks gelişti.Hastalara uyguladığımız yaşam kalitesianketlerinden elde edilen veriler ışığında; olguların%82’si sonuçtan “çok memnun” ve %12’si“memnun” iken %6’sı uygulanan tedaviden“memnun değil” olarak değerlendirildi.Şekil 4. İki bar ile minimal invaziv onarım yapılanolgunun erken postoperatif dönemde göğsünün görünümüTARTIŞMAPektus ekskavatum tedavisinde uygulananaçık cerrahi tekniklere alternatif olarak on yılı aşkınbir süre önce Nuss4 tarafından geliştirilen ve dahasonra Pilegaard 7 tarafından modifiye edilen MIRPEtekniği hem adelosan dönemde hem de erişkinlerdebaşarıyla uygulanabilmektedir 8-10 . Biz dekliniğimizde MIRPE’yi 2005 yılından beri, daha çokPilegaard’ın modifiye ettiği şekliyle daha kısa bar vetek stabilizör kullanarak ve ilave küçük değişikliklerleuygulamaktayız.Literatürde MIRPE’nin 1 ile 50 yaşaralığında olgulara başarıyla uygulanabildiğibildirilmiştir 5,8,9,11,12 . Ancak en ideal yaş aralığıpuberte dönemi yani 10 – 16 yaş arasıdır. Teknikdaha erken yaşlarda da uygulanabilir, ancak takipeden puberte döneminde vücut hızlı gelişirken nüksolasılığı artar. Puberte sonrası dönemde deMİRPE’den iyi sonuç alınabilmektedir, ancak 3. ve4. dekatta uygulandığında iki veya daha fazla barkullanarak düzeltme olasılığı artmaktadır 7 .Minimal invaziv pektus ekskavatumonarımı ile en başarılı sonuçlar deformitesi simetrikolgularda alınır 4 . Deformitesi çok derin ve açılıolgularda, ve asimetrik olgularda cerrahi uygulamazordur ve genellikle düzelme birden fazla barlasağlanabilir. Bu tip olgularda ikinci bir açı verilerekasimetrik olarak bükülen barlarda daha iyi sonuçelde edilir 5 . Biz de asimetrik olgularımızda buyöntemi uyguladık ve simetrik olgulardaki kadaretkin düzelme sağladık.Minimal invaziv pektus ekskavatumonarımında ağrı kontrolü için epidural analjezi tercihedilecekse ameliyat öncesi hastaya torasik epiduralkateter yerleştirilir. Birçok merkezde standartuygulama budur, ancak intravenöz analjezi ile ağrıkontrolü sağlanan merkezler de mevcuttur 6,7,12-14 .Biz serimizde değişik protokoller çerçevesinde heriki yöntemi de etkin bir şekilde uyguladık.Entübasyon için çift lümenli entübasyontüpü kullanılarak tek akciğer söndürülmek suretiyleçalışılan hemitoraks içindeki görüş alanırahatlatılabilir 8,9 . Alternatif olarak tek lümenli tüpleentübasyon yapılır, çalışılan hemitoraksa CO 2ensufle edilerek rahat çalışma alanı yaratılabilir 7,10 .Biz tek lümenli tüple entübasyon ve 5 – 15 mm Hgbasınçla CO 2 ensuflasyonunu tercih ettik, çünkü buşekilde mediyastende yapılan diseksiyonun çokdaha rahat olduğunu düşünüyoruz.Günümüzde MIRPE rutin olaraktorakoskopi yardımlı yapılmaktadır. Sıklıkla sağtorakoskopi tercih edilirken, sol torakoskopiyi veyabilateral torakoskopiyi tercih eden cerrahlar davardır 15-17 . Biz perikard ile sternum arasında tüneloluşturmanın sağdan daha kolay olduğunudüşündüğümüzden sağ torakoskopi ile MIRPEuygulamayı tercih ettik.Kısa bar ve mümkün olduğu kadar göğüsön duvarına yerleştirilmiş stabilizörle bardislokasyonu olasılığının, uzun bar ve yanlarayerleştirilmiş stabilizörden daha düşük olduğubilinmektedir 8,9 . Biz de serimizde Pilegaard’ınmodifikasyonuna uygun şekilde Nuss’un41Marmara Medical Journal 2011; 24 (1):38-43