04.09.2015 Views

PENANGANAN GIZI DALAM SITUASI DARURAT

cover a acc hitam putih.cdr

cover a acc hitam putih.cdr

SHOW MORE
SHOW LESS
  • No tags were found...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Lampiran 7<br />

FORMULIR KLARIFIKASI INFORMASI <strong>GIZI</strong> <strong>DARURAT</strong><br />

KLARIFIKASI AWAL (dari Pusat ke Propinsi, Kab/Kota)<br />

selambat-lambatnya 1 X 24 jam<br />

1. Ringkasan informasi ................<br />

2. Sumber informasi a. Surat Kabar<br />

b. Stasiun Televisi<br />

c. Internet<br />

d. Dinas Kesehatan<br />

e. Lain-lain<br />

3. Topik a. Gizi buruk<br />

b. Bencana alam<br />

c. KLB<br />

4. Apakah berita/informasi tersebut benar ? a. Benar<br />

b. Tidak benar<br />

5. Lokasi kejadian<br />

a. Provinsi ................<br />

b. Kab/Kota ................<br />

c. Kecamatan ................<br />

d. Desa/Kelurahan ................<br />

6. Jumlahnya ................ orang<br />

7. Apakah sudah ditangani ? a. Sudah, bentuknya ............<br />

b. Belum<br />

8. Nama balita gizi buruk .................<br />

9. Jenis Kelamin a. Laki-laki<br />

b. Perempuan<br />

10. Umur ................. bulan<br />

11. Berat badan lahir ................. kg<br />

12. Berat badan saat ditemukan ................. kg<br />

13. Berat badan saat diklarifikasi ................. kg<br />

14. BB/TB-PB saat diklarifikasi a. Kurus<br />

b. Sangat kurus<br />

61

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!