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- 117 - 9.4. ANNEXE 4 : Formulaire de demande d’autorisation d’installation d’un dispositif d’assainissement autonome (SDAA54) FORMULAIRE de demande d'autorisation d'installation d'un dispositif d'assainissement autonome A retourner dûment complété au SDAA 54 : SDAA 54 Centre Sadoul – 80 boulevard Foch 54 520 LAXOU Tél. 03-83-28-95-86 Fax. 03-83-28-96-96 1.RENSEIGNEMENTS GENERAUX Demandeur En qualité de : propriétaire locataire NOM : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Prénom : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Raison sociale : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Adresse : n°,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Rue : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Code postal : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Commune : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Téléphone : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Adresse du lieu de réalisation N° ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Rue : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Code postal : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Commune : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Références cadastrales du terrain (sections et n° de parcelles) : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Certificat d'urbanisme n° ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Délivré le ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Construction faisant l'objet de la demande de permis de construire n° ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Réalisation d'une installation d'assainissement sans demande de permis de construire Modification d'une installation d'assainissement déjà réalisée Date de réalisation de la précédente installation : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 1.1. Pièces fournies par le demandeur Un extrait cadastral situant la parcelle à l'échelle de la commune L'étude de définition de la filière d'assainissement autonome comprenant : Une étude de sol à la parcelle : Sondage(s) à la tarière Test(s) de perméabilité Tranchée ou horizon pédologique Une évaluation des contraintes topographiques (pente, poste de relevage…) La description et le dimensionnement de la filière : Le prétraitement Le traitement Le système d'évacuation, le cas échéant, après le traitement Le plan de masse du projet d'assainissement à l'échelle 1/100 e ou 1/200 e Le profil en long de la filière d'assainissement à l'échelle 1/50 e ou 1/100 e Les plan et coupe du dispositif de traitement à l'échelle 1/50 e ou 1/100 e Le formulaire de définition du projet dûment complété oui non
- 118 - 1.2. Locaux desservis Construction neuve Transformation / Rénovation Lotissement Date de l'arrêté préfectoral d'autorisation de lotir : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Résidence principale Résidence secondaire Nombre de logement(s) desservi(s) par l'installation d'assainissement autonome Nombre de pièces principales par logement (nombre de chambres + 2) Nature des locaux (si usage autre que l'habitation) 1.3. Mode d'alimentation en eau potable Adduction publique Alimentation privée Source Puits Autres (à préciser) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, En cas d'utilisation d'un captage privé, un dossier de demande doit être déposé à la DDASS. 1.4. Caractéristiques du terrain et de son environnement Surface totale en m 2 Surface construite en m 2 Surface disponible pour l'assainissement autonome en m 2 Nature de la surface disponible (pelouse, pré, friche…) TOPOGRAPHIE : Plat Pente supérieure à 5% Valeur : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, EAU SOUTERRAINE : Présence d'une nappe d'eau souterraine à moins d'1 m de profondeur Présence de puits, sources ou captages dans un rayon de moins de 35 m du système de traitement dans un rayon de moins de 100 m du système de traitement oui non DESTINATION DES EAUX PLUVIALES : Préciser la destination des eaux pluviales : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (le rejet des eaux pluviales vers l'assainissement autonome est interdit)
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