Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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750 2. Indicazioni 1. Note tecnicometodologiche sentono di estrarre informazioni relative a tutti i principali parametri tissutali (T1, DP, T2); la semeiotica di queste sequenze è ben codificata. Sono caratterizzate da lunghi tempi di acquisizione, ma hanno elevata sensibilità e omogeneità. Le sequenze SE pesate in T1 sono particolarmente sensibili alla presenza di sostanze paramagnetiche, quali i prodotti di degradazione dell’emoglobina ed i mezzi di contrasto paramagnetici (studio di eventuali rotture della barriera emato-encefalica). Le sequenze SE pesate in DP e T2 permettono di valutare la cellularità e il contenuto in acqua di una lesione. Inversion-recovery L’utilizzazione di queste sequenze è penalizzata dai lunghi tempi di acquisizione richiesti. Risolvono alcune esigenze specifiche, quali ottenere un buon contrasto sostanza grigia/bianca (studio delle displasie corticali e delle eterotopie della sostanza grigia), lo studio delle orbite con soppressione del segnale lipidico, lo studio di lesioni iperintense in T2 e adiacenti agli spazi liquorali, con soppressione del segnale liquorale (FLAIR). Fast spin-echo Possono essere considerate una evoluzione delle SE, caratterizzate fondamentalmente da una notevole riduzione del tempo di acquisizione e da una risoluzione spaziale più elevata. Permettono di acquisire scansioni pesate in DP e T2. Hanno tuttavia minore sensibilità delle SE, specie ai prodotti di degradazione dell’emoglobina. Sono usate con pazienti poco collaboranti o per integrare l’esame, quando si siano già acquisite scansioni SE pesate in DP e T2. Gradient-echo Sono sequenze caratterizzate da tempi di acquisizione particolarmente ridotti; consentono l’acquisizione di volumi 3D; hanno sensibilità elevata verso i prodotti di degradazione dell’emoglobina (studio di traumi, emorragie) ed il calcio; a livello della colonna esaltano le linee di demarcazione tra osso, disco intervertebrale, legamento longitudinale posteriore e sono particolarmente sensibili ai processi sostitutivi; permettono di valutare lo stato di idratazione del disco intervertebrale. Nello studio dell’encefalo le acquisizioni 3D sono particolarmente indicate nello studio di piccole regioni (sella turcica); varianti di queste sequenze (FLASH o SPGR) consentono di ottenere immagini caratterizzate da un ottimo contrasto sostanza grigia/bianca e possono vantaggiosamente sostituire le inversion-recovery nello studio delle displasie corticali e delle eterotopie. Nello studio della colonna sono indicate per l’esame della patologia degenerativa in quanto permettono di ottenere una differenziazione, sulle scansioni assiali, tra eventuali ernie discali ed osteofiti (TC); anche i traumi e la patologia tumorale vertebrale (metastasi) sono indicazioni all’utilizzazione di queste sequenze. Non sono indicate nello studio del rachide operato (possibilità di artefatti dovuti a microframmenti degli strumenti chirurgici). I traumi in fase subacuta e cronica, le epilessie, lo studio dei processi infiammatori ed infettivi (pazienti HIV positivi), le emorragie in fase subacuta e cronica, lo studio della fossa cranica posteriore, la patologia del midollo spinale, la patologia tumorale intra ed extradurale (ivi comprese le metastasi ossee vertebrali), la patologia pediatrica sono indicazioni ad eseguire in prima istanza uno studio RM. I tumori evidenziati alla TC possono richiedere uno studio RM ai fini di una migliore definizione topografica e della loro diagnosi differenziale. La fossa cranica posteriore, la regione sellare e le orbite sono regioni in cui il contenuto informativo della RM è indubbiamente superiore a quello della TC. Controindicazione assoluta all’esecuzione dell’esame è la presenza di pace-makers o di clips metalliche vascolari; le protesi metalliche fisse richiedono un preventivo accertamento della loro compatibilità con l’esecuzione di un esame RM (pericolo di surriscaldamento). Bisogna comunque osservare che le protesi metalliche sono sempre causa di artefatti, per cui la regione dove è stata impiantata la protesi è difficilmente studiabile. D • Mielografia L’esecuzione di una mielografia prevede: – puntura dello spazio subaracnoideo a livello lombare (fra L3 e S1) o cervicale (fra C1 e C2), eseguita sotto controllo fluoroscopico; – iniezione di 10-15 cc di mezzo di contrasto iodato idrosolubile non ionico; Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica
2. Indicazioni 1. Note tecnicometodologiche 2. Indicazioni 42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia – acquisizione di radiogrammi in proiezione antero-posteriore, laterale ed obliqua a livello cervicale e lombosacrale, antero-posteriore e laterale a livello dorsale; i radiogrammi vengono acquisiti previo basculamento del paziente, praticato allo scopo di fare fluire cranialmente il mezzo di contrasto iniettato; – l’esame viene integrato eseguendo uno studio TC mirato sulla sede della patologia, individuata radiologicamente. È una tecnica invasiva, che è stata frequentemente utilizzata nello studio della patologia intra ed extradurale del rachide fino all’introduzione della RM. Attualmente si fa ricorso a questa metodica per lo studio di pazienti che non possono eseguire una RM (protesi metalliche, pace-makers, clips vascolari), quando esistano difficoltà nell’interpretazione del quadro TC o RM, nello studio delle fistole liquorali o qualora una discordanza tra clinica e reperti RM induca a valutare la situazione anatomica del rachide sotto carico (il peso corporeo), acquisendo i radiogrammi in posizione eretta; da non dimenticare, tuttavia, la possibilità di eseguire una meno invasiva TC sotto carico. E • Caratteristiche e utilizzazione dei mezzi di contrasto I mezzi di contrasto (m.d.c.) sono composti chimici la cui somministrazione ha il fine di evidenziare eventuali rotture della barriera emato-encefalica o lesioni la cui dinamica di potenziamento sia differente da quella del tessuto normale. Il sistema nervoso centrale è caratterizzato, infatti, dalla presenza di una barriera anatomica che in condizioni fisiologiche, impedisce al mezzo di contrasto di diffondere negli spazi extravasali; in talune condizioni patologiche (tumori, infiammazioni, ischemie) la barriera è alterata, il mezzo di contrasto diffonde liberamente e l’area dove è in atto il processo patologico capta il mezzo di contrasto. I mezzi di contrasto iodati possono anche essere utilizzati per opacizzare strutture anatomiche altrimenti non visibili, quali i vasi (in angiografia) o il sacco durale (in mielografia); è importante osservare che solo i mezzi di contrasto idrosolubili non ionici possono essere utilizzati per via intratecale. m.d.c. iodati I mezzi di contrasto iodati si distinguono in ionici e non ionici; esercitano effetti tossici, legati alle caratteristiche chimico-fisiche e osmolari delle molecole e possono causare reazioni allergiche imprevedibili anche gravi (shock anafilattico); è importante, tuttavia, osservare che la tossicità e le capacità allergizzanti dei mezzi di contrasto non ionici sono molto inferiori a quelle dei mezzi di contrasto ionici. Gli attuali orientamenti, relativi alla somministrazione dei mezzi di contrasto iodati, sono i seguenti: – i mezzi di contrasto ionici riconoscono precise controindicazioni (paraproteinemia di Waldenstroem, mieloma multiplo, insufficienza epatica e renale grave, insufficienza cardiaca, ipertireosi), la cui esclusione consiglia l’esecuzione di esami preliminari (emocromo, PT, PTT, fibrinogeno, AST, ALT, pseudocolinesterasi, urea, creatinina, proteinuria totale, rapporto kappa/lambda); – i mezzi di contrasto non ionici, come già detto, sono molto più tollerabili e le sole condizioni che controindicano la somministrazione sono la grave disidratazione oppure la grave insufficienza epatica, renale, e cardiaca che possono essere accertate anche su base clinica, senza ricorrere a esami di laboratorio; – in regime di urgenza, qualora venga somministrato un mezzo di contrasto non ionico, gli esami ematochimici preliminari sono superflui, perché ininfluenti e fonte di ritardi nell’esecuzione dell’accertamento diagnostico. m.d.c. paramagnetici Gli effetti tossici di queste molecole sono estremamente limitati; il loro impiego non richiede l’esecuzione di esami preliminari ed anche le reazioni allergiche sono estremamente rare. Il mezzo di contrasto paramagnetico attualmente di più frequente utilizzazione clinica è il gadolinio, il quale causa una riduzione del T1, che si manifesta, a livello delle aree con alterata barriera emato-encefalica, con una iperintensità di segnale nelle sequenze pesate in T1; l’effetto del gadolinio sul tempo di rilassamento T2 è minimo, ma utilizzato negli studi di perfusione, che verranno trattati più avanti. Nel passato, quando la TC venne introdotta nell’uso clinico, la risoluzione spaziale e di densità erano estremamente limitate ed il mezzo di contrasto era somministrato al fine di “vedere meglio” le eventuali lesioni, sfruttando sostanzialmente la differente dinamica di potenziamento della lesione rispetto al tessuto cerebrale normale. 751
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