Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

1. Cerebrite
e ascesso
cerebrale
(→ 15:B2)
42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia
V - LESIONI INFIAMMATORIE CEREBRALI
A • Finalità dell’accertamento. Metodologia generale
Le principali finalità dello studio neuroradiologico sono:
– individuare e localizzare la lesione infiammatoria in atto (ascesso, meningite, empiema,
encefalite, granuloma);
– porre la corretta diagnosi differenziale con altri tipi di lesione (neoplasie, infarti);
– evidenziarne le eventuali complicanze;
– fornire elementi utili all’identificazione dell’agente patogeno;
– seguirne l’evoluzione e valutare l’efficacia della terapia.
Il sospetto di una lesione infiammatoria è indicazione alla somministrazione di mezzo di
contrasto, anche in considerazione dell’esistenza di lesioni che, specie in fase iniziale, possono
non essere evidenziate all’esame di base (ventricolite).
Anche se la TC ha una sensibilità sufficiente a individuare la grande maggioranza di queste
lesioni, la RM ne permette la valutazione globale e accurata, ivi incluse le eventuali complicanze;
è importante osservare che la TC può mettere in evidenza eventuali calcificazioni, tipiche
delle infiammazioni granulomatose.
Sicuramente in presenza di un quadro clinico suggestivo di lesione encefalica infiammatoria
e TC negativa è necessario procedere all’esecuzione di una RM con gadolinio (possibile cerebrite,
encefalite).
B • Infezioni da batteri piogeni
Un ascesso cerebrale si può formare a seguito di disseminazione ematogena da un focolaio extracranico,
estensione diretta da mastoidite o infezione dei seni paranasali (tromboflebite retrograda, meningite),
trauma aperto. Nei bambini la maggior parte degli ascessi è complicazione di una meningite.
È causato da batteri piogeni, specie streptococchi e stafilococchi.
Si localizzano a livello della giunzione tra sostanza grigia e bianca.
Nella formazione di un ascesso si possono distinguere quattro fasi: cerebrite iniziale (dal 1° al 3°
giorno), cerebrite avanzata (dal 4° al 9° giorno), fase di iniziale formazione della capsula (dal 10° al
13° giorno), fase di avanzata formazione della capsula (dal 14° giorno in poi).
Si possono formare ascessi satellite per rottura della capsula periferica, che di norma avviene dove
essa è più sottile, cioè sul versante ependimale.
• Tomografia computerizzata. Durante la fase cerebritica si evidenzia un’area mal definita,
ipodensa, circondata da edema perilesionale che diventa marcato durante la fase di cerebrite
avanzata, persiste nella fase di iniziale formazione della capsula e si riduce nella fase di
avanzata formazione della capsula. L’esistenza di una capsula completamente formata è testimoniata
da un anello isodenso, riconoscibile perché interposto tra il centro necrotico dell’ascesso
e l’edema perilesionale.
• Risonanza magnetica. Durante la fase cerebritica il focolaio ascessuale è ipointenso in
T1 e iperintenso in T2; l’iperintensità tende a diventare più marcata nella fase cerebritica
avanzata. La capsula può apparire lievemente iperintensa in T1, a causa della presenza
di prodotti di degradazione dell’emoglobina e ipointensa in DP e T2, a causa della povertà
in protoni del collagene. L’evoluzione dell’edema perilesionale è simile a quanto descritto
precedentemente.
• Somministrazione di mezzo di contrasto. Durante la fase cerebritica la presa di contrasto è
sfumata, disomogenea ed interessa l’intero ascesso; nella fase cerebritica avanzata o quando
si è formata la capsula, la presa di contrasto è ad anello, relativamente sottile, regolare, più
sottile sul versante ependimale e più spesso sul versante corticale.
• Diagnosi differenziale. Le lesioni che possono simulare il comportamento di un ascesso
cerebrale sono riportate nella tabella 8.
La natura della lesione è facilmente identificabile quando si possa seguire la sua evoluzione
nel tempo sin dalla fase cerebritica.
Il diverso spessore dell’anello di presa di contrasto, maggiore sul versante corticale, può aiutare
nella diagnosi differenziale, come l’esistenza di focolai infettivi noti, la medicina nucleare
(99mTc-HMPAO) e l’individuazione di ascessi satelliti. L’anello di presa di contrasto è spesso
incompleto nelle metastasi e nei glioblastomi.
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