Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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1. Note tecnicometodologiche
Questo approccio è superato e deve essere oggi completamente abbandonato.
Generalmente la somministrazione di mezzo di contrasto (in TC come in RM) è decisa dal
Neuroradiologo sulla base della positività dell’esame in bianco, qualora esso evidenzi reperti
sospetti per rottura della barriera emato-encefalica (tumori, processi infiammatori).
Anche se la regola generale è questa, esistono alcuni punti che è opportuno sottolineare:
– nei casi di incertezza diagnostica tra tumori e infarti acuti, l’atteggiamento diagnostico consigliato
è la valutazione con RM o ripetere l’esame TC in bianco a distanza di una settimana
(l’evoluzione del quadro neuroradiologico consente la diagnosi differenziale); possibile anche,
ma spesso non risolutiva, la somministrazione di mezzo di contrasto non-ionico;
– la ricerca di malformazioni vascolari ed aneurismi dovrebbe orientare all’utilizzazione di
altre tecniche diagnostiche (RM, angio-TC, angio-RM, angiografia digitale) più che all’esecuzione
di un esame TC con contrasto;
– la ricerca di patologia infiammatoria (specie nei pazienti HIV positivi) ed i controlli postoperatori
per ricerca di recidive tumorali richiedono il completamento dell’esame TC con
somministrazione di mezzo di contrasto, anche in caso di negatività dell’esame in bianco;
– la ricerca di metastasi, che possono non essere evidenziate dall’esame in bianco, è indicazione
ad eseguire, se opportuno, l’esame TC o RM direttamente con mezzo di contrasto.
Il mezzo di contrasto può anche essere somministrato per evidenziare:
– lesioni la cui dinamica di potenziamento è differente da quella del tessuto normale; è il
caso della ricerca di microadenomi ipofisari e di recidive di ernie discali (assumono il
mezzo di contrasto più lentamente rispettivamente dell’adenoipofisi e del tessuto fibrotico
circostante);
– strutture anatomiche o fenomeni altrimenti non studiabili. La morfologia delle pareti vasali,
per esempio, può essere studiata in angio-TC; la circolazione liquorale, la patologia
intra ed extradurale a livello del rachide possono essere studiate con la cisternografia, la
cisterno-TC, la mielografia e la mielo-TC; la presa di contrasto dei plessi venosi, adiacenti
ai dischi intervertebrali, può essere utilizzata per evidenziare meglio eventuali ernie discali
a livello cervicale in TC, qualora la RM sia controindicata.
F • Studio dei vasi in Neuroradiologia
a) ANGIO-TC
L’invasività dello studio è modesta, essendo limitata alla somministrazione di mezzo di contrasto endovena.
Può essere effettuato a livello delle biforcazioni carotidee (studio della patologia ateromasica) o
del poligono di Willis (studio patologia aneurismatica).
L’esame consiste nell’acquisizione di una serie di scansioni contigue o parzialmente sovrapposte,
di ridotto spessore, durante la somministrazione di mezzo di contrasto iodato tramite iniettore.
Per lo studio delle biforcazioni carotidee si utilizzano strati di 2-3 mm, acquisiti tra C7 e C2 (le
biforcazioni carotidee sono localizzate tra C6 e C3).
Per lo studio del poligono di Willis si utilizzano strati del minore spessore disponibile acquisiti a
partire dal pavimento della sella turcica.
Le immagini assiali vengono poi esaminate e ricostruite in MIP (maximum intensity projection) e
in 3D, utilizzando programmi disponibili sull’apparecchio o su workstations dedicate.
Le ricostruzioni MIP si basano sulla proiezione dei pixel ad elevata densità (o intensità), presenti
nel volume sottoposto a ricostruzione, su un piano, lungo una direzione determinata dall’operatore;
la tecnica è di particolare interesse perché consente di ottenere ricostruzioni estremamente simili
ad angiografie digitali.
Le ricostruzioni tridimensionali vengono ottenute definendo dapprima opportune soglie di densità;
i pixel di densità compresa nell’intervallo prestabilito entrano a far parte dell’oggetto ricostruito,
tutti i pixel di densità non compresa nell’intervallo in questione ne vengono esclusi.
È importante osservare che entrambe le tecniche comportano una manipolazione dei dati acquisiti
e, dunque, sono soggette a possibili errori; è sempre opportuno verificare i risultati sulle immagini
acquisite direttamente.
Questo tipo di studio può essere eseguito solo su apparecchi TC particolarmente veloci nelle acquisizioni
e possibilmente, dunque, su apparecchi ad acquisizione elicoidale, pena la somministrazione
di quantità di contrasto troppo elevate.
Inoltre, bisogna sempre considerare che l’esecuzione di questo tipo di esame è estremamente impegnativo,
richiedendo molto tempo per la ricostruzione e l’analisi delle immagini.
Dal punto di vista semeiologico, il lume vasale è perfettamente delineato, iperdenso a causa della
presenza del mezzo di contrasto; la trombosi vasale è evidenziata dall’assenza di mezzo di contrasto
all’interno del vaso. Le placche calcifiche sono iperdense, le fibrolipidiche sono ipodense, le
Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica