Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia
Sono, di norma, isolate ma possono essere multiple (sindromi di Rendu-Osler-Weber, Wyburn-
Mason).
L’85% interessa gli emisferi cerebrali, il 15% è localizzato a livello della fossa cranica posteriore.
Si estendono dalla superficie degli emisferi cerebrali alla corteccia e alla sostanza bianca.
Danno origine frequentemente a emorragie intra-assiali; il rischio cumulativo di sanguinamento
è valutato, nelle diverse casistiche, dal 2 al 4% per anno; l’intervallo medio tra un episodio emorragico
e il successivo è di 7,7 anni; a seguito dell’episodio emorragico, il 30% dei pazienti muore ed il
25% presenta deficit permanenti. Le piccole dimensioni, il drenaggio profondo, la localizzazione
peri o intraventricolare, la presenza di aneurismi all’interno del nido sembrano essere fattori correlati
ad una più elevata frequenza di sanguinamento.
Sono formate da un nido (rete di vasi anomali, senza letto capillare), nutrito da vasi afferenti dilatati
(rami delle arterie cerebrali anteriore, media o posteriore) e drenato da vasi venosi ugualmente
dilatati (tributari del sistema venoso superficiale o profondo); all’interno della malformazione si
può evidenziare tessuto gliotico; le calcificazioni sono comuni. Spesso (8-12% dei casi) si evidenziano
aneurismi dovuti al flusso, che – a loro volta – possono sanguinare.
La sintomatologia clinica è dovuta agli episodi emorragici ed al furto di sangue ai danni del tessuto
cerebrale sano adiacente causando crisi convulsive o deficit neurologici.
• Tomografia computerizzata. La maggior parte delle malformazioni artero-venose può essere
identificata sull’esame in bianco: sono evidenti calcificazioni grossolane (25-30% dei
casi), i vasi del nido appaiono spontaneamente iperdensi, serpiginosi, si evidenziano le eventuali
emorragie acute, il relativo edema perilesionale e l’effetto massa.
• Risonanza magnetica. Il nido, i vasi afferenti ed efferenti sono evidenti a causa del vuoto di
segnale determinato dal flusso di sangue. Fenomeni trombotici possono essere sospettati se esistono
aree di iperintensità all’interno dei vasi. Emorragie in differenti stadi evolutivi, a volte a
evoluzione atipica vengono facilmente evidenziate, come pure eventuali aree di gliosi.
Non è affidabile nella valutazione delle dimensioni post-trattamento, perché i vasi trombizzati
sono difficilmente differenziabili dai vasi pervi.
• Somministrazione di mezzo di contrasto. In tomografia computerizzata, dopo somministrazione
di contrasto, i vasi diventano iperdensi, e nido, vasi afferenti ed efferenti possono essere
facilmente evidenziati. In risonanza magnetica non fornisce ulteriori informazioni utili.
• RM funzionale. Gli studi di attivazione possono fornire informazioni essenziali sui rapporti
tra la malformazione ed aree funzionalmente importanti (es.: aree motorie, Broca).
• Angio-RM. Può essere di grande importanza nella pianificazione dell’intervento chirurgico,
perché può essere “sovrapposta”, in modalità 3D allo studio RM di base, dando preziose
informazioni relative ai rapporti anatomici della malformazione. Permette di formulare
un primo bilancio delle caratteristiche morfologiche e di flusso delle malformazioni, anche
se meno accurato di quanto possibile in angiografia digitale.
• Angiografia digitale. Se tomografia computerizzata e risonanza magnetica hanno una
ottima sensibilità nei confronti di questo tipo di lesioni, lo studio risolutivo è sicuramente
ancora l’angiografia digitale. È, inoltre, il solo esame in grado di formulare un bilancio
completo della malformazione, identificandone i vasi afferenti, il nido e le sue reali dimensioni
anche dopo il trattamento (chirurgico, radioterapico o endoluminale) e conseguente
parziale trombosi, il drenaggio venoso (superficiale o profondo), eventuali aneurismi
legati al flusso.
La valutazione delle dimensioni della malformazione richiede correzioni matematiche delle
misure rilevate sul monitor, funzione dell’ingrandimento usato per acquisire le immagini.
La lesione appare in fase arteriosa precoce (specie se ad alto flusso), i vasi afferenti sono facilmente
riconoscibili perché dilatati, il nido è formato da un “gomitolo” di vasi di vario calibro,
serpiginosi, le vene di drenaggio sono dilatate ed appaiono già in fase arteriosa.
Anche l’angiografia digitale può dare origine a falsi negativi, specie se la malformazione è di
piccole dimensioni e qualora essa abbia sanguinato, poiché l’effetto massa causato dall’emorragia
può comprimere la malformazione stessa; in questi casi è importante ripetere l’esame
a distanza di almeno due mesi dal sanguinamento.
Fistole artero-venose durali
Si suppone che queste lesioni siano acquisite, a seguito di trombosi di seni venosi; questo fenomeno
potrebbe causare, infatti, una dilatazione di vasi arteriosi e venosi presenti nella parete dei seni,
con formazione di anomale comunicazioni tra le arterie (rami della carotide esterna) ed i seni venosi.
D’altronde la stenosi o la trombosi di seni venosi è di frequente riscontro in questi pazienti.
Tendono a localizzarsi a livello della fossa cranica posteriore e della base cranica; i seni venosi più
frequentemente interessati sono i seni trasversi, sigmoidi e cavernosi.
I pazienti hanno età compresa tra i 40 e i 60 anni. La sintomatologia è funzione della localizzazione.
È estremamente importante valutare le modalità di drenaggio venoso: se esso avviene attraverso
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