Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

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862 3. Traumi del rachide toracico dell’arco posteriore; per l’applicazione di forze maggiori si verifica una rottura del legamento comune posteriore ed eventualmente del disco, con conseguente instabilità vertebrale, anterolistesi traumatica e possibili lesioni midollari; – le fratture-schiacciamento del corpo vertebrale possono essere causate da un meccanismo di flessione, compressione o da una associazione tra i due; qualora sia in causa una flessione si osserva una rottura del legamento interspinoso; frequentemente a questo tipo di frattura si associa un’ernia discale o una frammentazione dei bordi anteriore e posteriore del corpo vertebrale, con riduzione del lume del canale vertebrale e possibile danno midollare; è possibile anche la formazione di un ematoma nello spazio epidurale; – la lesione per iperestensione causa rottura del legamento comune anteriore e possibile strappamento del legamento longitudinale posteriore dal muro posteriore delle vertebre; è anche possibile il verificarsi di rotture o disinserzioni discali con minute fratture dei piatti vertebrali. L’insieme di queste lesioni determina, al momento del trauma, lussazione posteriore del corpo vertebrale superiore con possibile schiacciamento del midollo vertebrale, con ritorno ai rapporti intervertebrali normali al cessare del fenomeno di iperestensione. Tuttavia, si può sviluppare una anterolistesi traumatica se si associa rottura delle capsule articolari e dei legamenti posteriori, eventualità che si verifica nei traumi di maggiore entità. Problemi clinici particolari possono essere posti dalle fratture isolate dei massicci articolari (compressione di radici cervicali da parte di frammenti ossei) e dalle fratture delle apofisi transverse (compressione dei nervi cervicali). • La radiologia convenzionale e la tomografia computerizzata permettono di evidenziare in maniera ottimale tutte le lesioni ossee precedentemente descritte e le eventuali lussazioni vertebrali; in caso di lussazione delle faccette articolari si osserva in TC, sulle scansioni assiali, l’alterazione della posizione delle faccette articolari, con la faccetta articolare inferiore della vertebra superiore situata al davanti della faccetta articolare superiore della vertebra inferiore; il reperto è confermato da ricostruzioni parasagittali. È importante anche la valutazione di lesioni preesistenti, quali ad esempio quelle artrosiche, che possano avere causato una amplificazione del danno dovuto al trauma. • La risonanza magnetica consente di studiare accuratamente i dischi intervertebrali, i legamenti, i tessuti paravertebrali e il midollo spinale. La rottura dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore è evidenziata sulle scansioni sagittali pesate in T1 dall’interruzione del bordo ipointenso adiacente ai corpi vertebrali, sulle scansioni pesate in T2, da iperintensità di segnale (edema); la lesione del legamento interspinoso è evidenziata da iperintensità di segnale sulle scansioni sagittali pesate in T2. L’edema delle parti molli pre- e retro-vertebrali causa iperintensità di segnale sulle scansioni pesate in T2. Gli ematomi epidurali acuti sono evidenziati come raccolte iperintense in tutte le sequenze. Particolarmente importante è l’esecuzione di una RM qualora esista una dissociazione tra il quadro anatomico e clinico (possibile lesione midollare). Avulsioni delle radici nervose Sono dovute a una violenta trazione degli arti superiori, che causa uno strappamento delle radici nervose dalla loro inserzione a livello del midollo spinale, una loro retrazione e la formazione di uno pseudomeningocele all’interno della guaina nervosa (lacerazione della dura madre e dell’aracnoide). • Può essere individuata con la mielografia e mielo-TC (opacizzazione dello pseudomeningocele) oppure in risonanza magnetica (lo pseudomeningocele ha un segnale di tipo liquorale in tutte le sequenze). Sono rari, perché questa parte del rachide è poco mobile e ben protetta. La maggior parte sono fratture-schiacciamento, frequentemente in pazienti anziani, che non causano deficit neurologici. Più raramente si osservano fratture da scoppio e da flessione con possibile lacerazione del legamento longitudinale posteriore e sublussazione anteriore del corpo vertebrale. Le fratture dell’arco posteriore si osservano nei traumi toracici di maggiore gravità. • La radiologia convenzionale consente l’individuazione delle fratture, con la sola eccezione delle fratture dell’arco posteriore, di difficile individuazione. • La tomografia computerizzata precisa il bilancio, permette di individuare anche le fratture dell’arco posteriore e di valutare il diametro del canale spinale. • La risonanza magnetica individua le compressioni del midollo spinale, le lesioni intramidollari e le eventuali ernie discali. Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica
4. Traumi della giunzione toraco-lombare 5. Traumi del rachide lombare 42 • Diagnostica morfologica: Neuroradiologia Le fratture e le lussazioni vertebrali sono frequenti, anche a causa della parziale sagittalizzazione delle faccette articolari, che permette la fisiologica mobilità in flessione ed estensione. Fratture-schiacciamento semplici Sono provocate con un meccanismo di compressione e flessione; il bordo anteriore vertebrale è fratturato, ma senza spostamento del muro vertebrale posteriore nel canale vertebrale. L’arco posteriore ed i legamenti sono preservati. • Radiologia convenzionale. Evidenzia lo schiacciamento anteriore del corpo vertebrale. • Tomografia computerizzata. Mostra la frattura del corpo vertebrale, che ha un andamento semilunare, con lieve spostamento anteriore dei frammenti ossei. • Risonanza magnetica. Il corpo vertebrale assume, sulle scansioni sagittali, un aspetto triangolare; si osserva interruzione del segnale ipointenso della corticale ossea a livello del margine anteriore del corpo vertebrale. Fratture da scoppio Sono provocate dall’azione combinata di un meccanismo di compressione e flessione e sono caratterizzate da spostamento del muro vertebrale posteriore nel canale spinale. I pazienti presentano quasi costantemente deficit neurologici. Si accompagnano spesso fratture dell’arco posteriore (massicci articolari, lamine vertebrali), che causano instabilità, con possibilità di scivolamento anteriore o laterale dei frammenti del corpo vertebrale. • Radiologia convenzionale. Il corpo vertebrale assume un aspetto triangolare e, tipicamente, si osserva un aumento della distanza interpeduncolare. • Tomografia computerizzata. Permette di studiare il corpo vertebrale interessato, l’arco posteriore, la posizione del muro vertebrale posteriore, l’eventuale sublussazione vertebrale. • Risonanza magnetica. Ha un ruolo fondamentale nella evidenziazione e nello studio delle compressioni sulla dura madre, sul midollo spinale (possibili contusioni midollari) e sulle radici nervose. Fratture-strappamento Sono dovute a un meccanismo di iperflessione, e sono caratterizzate da linee di frattura che passano per le apofisi spinose, i peduncoli e arrivano ai corpi vertebrali (“strappamento” dell’arco posteriore). Può verificarsi la rottura del legamento longitudinale posteriore. Altra possibilità è il verificarsi di lussazione delle faccette articolari con la faccetta articolare inferiore situata al davanti della faccetta articolare superiore, lesione che è causa di instabilità vertebrale. • Radiologia convenzionale. È utile alla formulazione di un primo bilancio, specie relativamente all’entità della lussazione vertebrale. • Tomografia computerizzata. Consente di valutare lo stato del canale spinale e degli archi posteriori, ivi compresa la situazione anatomica delle faccette articolari. • Risonanza magnetica. Come già detto, permette lo studio più accurato possibile del midollo spinale, e delle radici nervose. Fratture e lussazioni sono meno frequenti che a livello della giunzione toraco-lombare. Una delle lesioni più frequenti a questo livello è la spondilolisi traumatica con spondilolistesi, già trattata nel capitolo dedicato alla malattie degenerative. 863
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