Diagnostica morfologica: Neuroradiologia - Centauro

1. Finalità
dell’accertamento
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2. Tomografia
computerizzata
3. Risonanza
magnetica
III - LESIONI CEREBRALI DI ORIGINE VASCOLARE
A • Infarti cerebrali (→ 14; 46:B1,C1)
Le principali finalità dello studio neuroradiologico sono:
– localizzare le aree infartuali e individuare eventuali componenti emorragiche;
– differenziare un infarto arterioso da un infarto venoso e da una emorragia intra-assiale;
– individuare il territorio vascolare interessato;
– fornire elementi utili a valutare tipo, entità e sede della eventuale patologia vasale, in ottica
prechirurgica;
– evidenziare alterazioni associate, quali ernie cerebrali.
In fase iperacuta la RM funzionale (diffusione, perfusione) è la sola tecnica che possa consentire
la individuazione di una area infartuale, fatto di estremo interesse clinico, per la possibilità
di utilizzare le terapie trombolitiche.
In fase acuta la tomografia computerizzata è l’esame che ha il maggiore contenuto informativo.
In fase cronica l’esame più sensibile, che permette un migliore bilancio delle alterazioni
morfologiche è sicuramente la RM.
La patologia vasale deve essere valutata facendo ricorso a tecniche specifiche, quali ecotomografia,
Doppler, angio-TC, angio-RM, angiografia digitale.
Nelle prime 12 ore dall’evento infartuale l’esame può essere normale; qualora l’esame non sia
normale si può evidenziare una iperdensità dell’arteria cerebrale interessata (dovuta ad un
trombo o ad un embolo) o una perdita della definizione dei confini tra sostanza grigia e bianca,
che – in caso di infarto nel territorio della cerebrale media – causa una perdita della possibilità
di identificare i limiti del nucleo lenticolare.
Tra le 12 e le 24 ore si evidenzia una area di lieve ipodensità nel territorio interessato; i limiti
di questa area sono difficilmente distinguibili; l’effetto massa è, in questa fase, minimo.
Nel periodo da 1 a 3 giorni l’effetto massa aumenta (raggiunge il massimo tra i 3 e i 5 giorni dopo
l’evento), il grado di ipodensità dell’area interessata aumenta ed i suoi limiti diventano meglio
definiti, corrispondendo a un preciso territorio vascolare; è possibile la trasformazione in senso
emorragico; compatibilmente con l’entità dell’effetto massa esiste il rischio delle ernie cerebrali.
Nel periodo dal 4° al 7° giorno l’ipodensità e l’effetto massa persistono come pure il rischio
di ernie cerebrali; se si somministra il mezzo di contrasto si può osservare un potenziamento
giriforme, corticale.
Il potenziamento persiste da 1 a 8 settimane dopo l’episodio acuto, periodo in cui si verifica
anche una riduzione dell’effetto massa; nel 50% dei casi si osserva tra la 2 a e la 3 a settimana
un cambiamento di densità dell’area infartuale che passa dall’ipodensità all’isodensità (effetto
nebbia), per poi tornare all’ipodensità.
Nei mesi successivi si osserva un aumento del grado di ipodensità (malacia), con una perdita
di volume dell’area infartuata e dilatazione (ex-vacuo) dei ventricoli laterali e degli spazi subaracnoidei
adiacenti. Le calcificazioni dell’area infartuale sono rare.
Poche ore dopo l’infarto si osserva un aumento del volume delle circonvoluzioni cerebrali interessate
senza specifiche alterazioni di segnale; a livello dei vasi interessati il normale vuoto di
segnale dovuto al flusso è assente. Dopo somministrazione di gadolinio si può osservare un potenziamento
dei vasi interessati.
A 8 ore di distanza l’area interessata è iperintensa in DP e T2, a 16 ore è anche ipointensa in T1.
Nel periodo da 1 a 3 giorni dopo l’episodio acuto le anormalità di segnale appaiono più marcate,
si può verificare una trasformazione emorragica (più facilmente studiabile in TC) e si osserva
una presa di contrasto tissutale e meningeo.
Nel periodo da 4 a 7 giorni le alterazioni di segnale e l’effetto massa persistono, la presa
di contrasto a livello dell’area infartuale diventa più evidente, mentre scompare il potenziamento
intravascolare e meningeo; se si è verificata una trasformazione in senso emorragico,
l’area emorragica evolve rispettando l’evoluzione tipica delle emorragie intra-assiali
descritta in seguito.
Nel periodo da 1 a 8 settimane l’effetto massa si riduce, le altre alterazioni (compreso il potenziamento
dell’area infartuale) persistono.
Parte Quinta • Procedimenti diagnostici nella patologia neurochirurgica