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AVALIAÇÃO DE CUSTOS EM SAÚDE: o custo da adesão ao ... - UFRJ

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APÊNDICE IIFormulário 1 – Roteiro de entrevistaAspectos educacionais, socioeconômicos relacionados <strong>ao</strong>s <strong>custo</strong>s indiretosData <strong>da</strong> Entrevista:____________Nome:_______________________________________________I<strong>da</strong>de:____________Naturali<strong>da</strong>de: __________________Nacionali<strong>da</strong>de:__________________Profissão:______________________________Sexo: ( ) masculino( ) femininoResidência:__________________________________________________Telefone:__________________________Nível de escolari<strong>da</strong>de:( ) Analfabeto ( ) 1 grau ( ) 2 grau ( ) 3 grauMoradia:( ) Com a família – Quantos habitam o mesmo domicílio? __________( ) Sozinho( ) Asilo( ) Vive na rua135

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