AVALIAÇÃO DE CUSTOS EM SAÚDE: o custo da adesão ao ... - UFRJ
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Ren<strong>da</strong> familiar:( ) 0-1 salário mínimo ( ) 1-2 salários ( ) 2-4 salários ( ) 4-6 salários( ) acima de 6 saláriosNúmero de dependentes: _________Per<strong>da</strong> de Emprego pela AIDS?( ) Sim ( ) Não ( ) Aposentado por invalidez (tempo de aposentadoria:___Dias de trabalho perdidos em decorrência <strong>da</strong> Aids:________Transporte para consulta e/ou realização de exames:( ) carro – (km + combustível/dia) R$_____( )ônibus – (passagem) R$_______( ) barca – (Passagem) R$______( ) taxi – R$_______( ) outros:__________ R$______Número de acompanhantes:______Número de viagens <strong>ao</strong> ambulatório:____________Alimentação/dia/pessoa: R$________136
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