Sarcina si valvulopatiile - Spitalul Filantropia

naşterea din punct de vedere hemodinamic (3, 26) .
Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să discute individual cu
valvulopatele purtătoare de proteze valvulare mecanice, despre posibilitatea
modificării terapiei anticoagulante în eventualitatea apariţiei unei sarcini.
Argumentare Tratamentul anticoagulant trebuie să prevină trombozarea valvelor mecanice cu
minime riscuri maternofetale (26) .
Standard Gravidele cu proteze valvulare mecanice trebuie anticoagulate continuu. A
Argumentare Nu există recomandări definitive pentru tratamentul anticoagulant al gravidelor cu
proteze valvulare mecanice, în special în primul trimestru (3, 26) .
Alegerea anticoagulantului în primul trimestru, la GPVM, trebuie efectuată după
informarea explicită a genitorilor asupra riscurilor diferitelor regimuri anticoagulante,
cu punerea în balanţă a riscului tromboembolic mare, a celui de mortalitate maternă
(1-4%) prin trombozarea protezelor valvulare mecanice sub heparinoterapie, şi a
riscului de embriopatie sub antagoniştii de vitamina K (AVK) (3) .
>Standard Medicul cardiolog şi cel de specialitate OG trebuie să decidă tipul de anticoagulare
luând în considerare posibilele implicaţii medico-legale.
Argumentare În prospectul Warfarinum-ului se recomandă a nu fi administrat în sarcină (3) ;
Categoria X (26) /D – contraindicat/administrare doar când beneficiul depăşeşte riscul.
Opţiune Medicul cardiolog poate indica oprirea preconcepţională a administrării
antagoniştilor de vitamină K (AVK), în interes fetal.
Argumentare În trimestrul I de sarcină, administrarea AVK este controversată. AVK administraţi
între 6-12 s.a. . sunt asociaţi cu un risc (5% (3) ; 5-67% (26, 152, 156, 158) ) şi o medie de
4-10% (26, 152, 156-159) dependentă de doză, de avort, embriopatie, prematuritate.
Administrarea de antagonişti de vitamină K chiar şi în primul trimestru de sarcină
reprezintă soluţia terapeutică cea mai sigură pentru mamă (3) .
AVK menţin cel mai sigur şi mai stabil nivel de anticoagulare matern. INR-ul ţintă
pentru Warfarinum este acelaşi iar doza preconcepţională rămâne aceeaşi (3) .
Riscurile de avort şi cel de embriopatie (hipoplazia osului nazal, patologie epifizară,
anomalii ale sistemului nervos central) sunt scăzute la gravidele cu proteze
valvulare mecanic, care primesc < 5 mg Warfarinum/zi. (vezi Anexa 5) .(3, 145) .
Recomandare Se recomandă medicului cardiolog să indice evitarea Warfarinum-ului între 6-12
s.a. . la gravidele cu proteze valvulare mecanice.
Argumentare Warfarinum (vezi Anexa 5) este probabil sigur în primele 6 s.a., dar există riscul de
embriopatie warfarinică, dacă este administrat între 6-12 s.a. (26, 151, 156, 167) .
Opţiune În trimestrul I de sarcină medicul cardiolog poate indica heparină nefracţionată
(HNF) s.c. sau heparine cu greutate mică moleculară (HGMM) (vezi Anexa 5).
Argumentare Acest regim anulează riscul embriopatiilor, doar dacă Heparina nefracţionată
administrată s.c. este începută înainte de 6 s.a. (3) . HGMM pot fi recomandate
deoarece menţin un nivel stabil anticoagulant comparativ cu HNF, dar siguranţa şi
eficacitatea lor nu au fost demonstrate, ele fiind folosite pe un număr mic de gravide
cu proteze valvulare mecanice (3) . Siguranţa şi eficacitatea HGMM nu au fost
demonstrate nici la negravide cu proteze valvulare mecanice (3, 160) . . Deşi utilizarea
lor este menţionată în recomandări recente (26, 151-153, 159) , opinia autorilor ghidului
ESC (European Society of Cardiology - Societatea Europeană de Cardiologie) este
că heparinele cu greutate moleculară mică nu sunt recomandabile la momentul
actual pacientelor însărcinate cu proteze valvulare mecanice (3) .
Standard Medicul cardiolog trebuie să indice anticoagulante injectabile pentru gravidele cu
proteze valvulare mecanice, care optează pentru oprirea Warfarinum între 6-12 s.a.
Argumentare Aceste gravide trebuie anticoagulate în mod permanent (26, 160, 161) . III
Pagina 46 din 96
B
III
Ib
B
IIb
B
III
C
IV
B
III
B