№ 4, - referat.znate.ru

вания минимальны, а результаты лечения не всегда
эффективны [2, 4, 16].
Установлено, что ПЖ за сутки секретирует
около 2,5 л панкреатического сока, который содержит
три основные группы пищеварительных
ферментов: протеазы, липазы и амилазы, расщепляющие
соответствующие пищевые субстраты:
белки, жиры и углеводы [5].
Суточная выработка панкреатических ферментов
составляет около 20 г, что значительно
больше потребностей для переваривания адекватного
количества пищи. Указанные ферменты
реализуют свое действие в просвете двенадцатиперстной
и тощей кишки (полостное пищеварение)
и, в меньшей степени, в пристеночном
слое слизи, где они сорбируются (пристеночное
пищеварение) [5].
Внешнесекреторную недостаточность (ВСН)
поджелудочной железы (ПЖ) в зависимости от
ее этиологии и патогенеза разделяют на первичную
и вторичную [12]. При первичной панкреатической
недостаточности снижение внутриполостного
пищеварения обусловлено заболеваниями
самой ПЖ, которая продуцирует меньше
ферментов (хронический панкреатит, резекция
ПЖ, ее крупные кисты и опухоли, муковисцидоз).
При вторичной панкреатической недостаточности
ПЖ продуцирует достаточное количество
пищеварительных ферментов, но их
действие не реализуется в полной мере. Вторичную
панкреатическую недостаточность делят
на гепатогенную (хологенную), гастрогенную,
энтерогенную и сосудистую. При гепатогенной
(хологенной) недостаточности липаза недостаточно
активируется в просвете кишки из-за недостаточного
количества желчных кислот или
асинхронизма поступления желчи, панкреатических
ферментов и химуса в двенадцатиперстную
кишку (например, при гипомоторике желчного
пузыря, при желчнокаменной болезни,
после холецистэктомии, при холестатических
заболеваниях печени). Нарушение эмульгирования
жиров и активации панкреатической липазы
в этих условиях приводит к стеаторее. Гастрогенная
панкреатическая недостаточность
чаще развивается после резекции желудка и
обусловлена недостаточной секретиновой стимуляцией
ПЖ. Кроме того, недостаточная секреция
желудка в течение некоторого времени
компенсируется функциональным напряжением
ПЖ, что постепенно приводит к ее истощению
[3].
Наиболее типичные клинико-лабораторные
признаки нарушения переваривания при экскреторной
недостаточности – стеатореи, креатореи
и амилореи. Характерен внешний вид
Медицинские проблемы
кала: он становится обильным, полужидким,
маслянистым, имеет характерный цвет за счет
жировых включений.
Стеаторея обусловлена недостаточным поступлением
в двенадцатиперстную кишку панкреатической
липазы и наличием в кале большого
количества непереваренных триглицеридов.
В основном они выводятся в неизмененном
виде, а небольшая их часть гидролизуется липазой
кишечных бактерий до глицерина и жирных
кислот, т. е. в кале при ХП обнаруживаются
нейтральный жир и небольшое количество жирных
кислот.
Креаторея – наличие в кале непереваренных
белков в виде большого количества непереваренных
мышечных волокон – возникает при недостаточном
поступлении в кишечник трипсина,
химотрипсина и других протеаз. Переваривание
белков и жиров остается нормальным, даже если
синтез протеаз и липазы снижается до 10 % от
уровня нормальной секреции, поэтому стеаторея
и креаторея свидетельствуют о глубоком нарушении
экскреторной функции ПЖ.
Амилорея, обусловленная дефицитом панкреатической
-амилазы, приводит к нарушению
гидролиза крахмала и также появлению его в
кале.
При развитии экзокринной недостаточности
у больных с ХП, в первую очередь, отмечается
снижение секреции панкреатической липазы
или усиление ее инактивации посредством протеолитического
гидролиза, что уже на ранних
стадиях проявляется стеатореей различной степени
выраженности. Нарушение всасывания в
кишечнике жиров и белков наблюдается при
снижении секреции трипсина и липазы не менее
чем на 90 %, вследствие значительного
уменьшения объема функционирующей паренхимы
железы на фоне длительного текущего воспалительного
процесса. Этим объясняется отсутствие
явных клинических признаков нарушения
мальабсорбции жиров у некоторых больных
с ХП, особенно в первые годы заболевания. При
этом единственным признаком нарушения функции
ПЖ длительное время является стеаторея.
Таким образом, оценка степени выраженности
стеатореи в динамике позволяет судить не только
об уровне панкреатической недостаточности,
но и правильности подбора дозы ферментного
препарата у больных с ХП [14, 15].
Для коррекции ВСН ПЖ применяется заместительная
терапия, включающая в себя назначение
панкреатина в различных дозах. Однако
в ряде работ авторов отмечено, что терапия полиферментными
препаратами в дозах
30 000–60 000 ЕД/сут не дает должного эффек-
Медико-биологические и социально-психологические проблемы
безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2011. № 4
25