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Fachartikel Beiden Modellen sind die pychosozialen Beeinträchtigungen gemeinsam, die schließlich klinisch in den Vordergrund treten. Außerdem wird angenommen, dass bei a) die Schmerzen nur durch den Tumor hervorgerufen werden; daher verschwinden sie auch durch die Behandlung des Tumors, also die Chemotherapie. Durch die Chemotherapie werden die organischen Veränderungen des Tumors kleiner und erfüllen schließlich das Kriterium für „somatoform“. In diesem Fall kann das (bisher nicht behandelte Schmerz-) Leiden durch organische Veränderungen nicht hinreichend erklärt werden. Diese Interpretation ist falsch. Mit den organischen Veränderungen, die die Beschwerden nicht erklären, sind in der ICD-10 keinesfalls ernstzunehmende Veränderungen durch die Therapie (z.B. Chemotherapie) gemeint. Vielmehr geht es darum, dass auch bei bester Untersuchung noch keine eindeutige körperliche Diagnose zu stellen ist. So bleiben die Veränderungen bei Tumor, Traumata, Bandscheibenprolaps als Schmerzursache erheblich. Durch eine nicht rechtzeitige oder verzögerte adäquate Schmerzreduktion kann es dabei zur Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses kommen. Dies ist ein physiologischer Prozess, der sowohl das Weiterbestehen der Schmerzen erklären kann, als auch als das eigentliche Behandlungsziel anzusehen ist (siehe Abb. 5). Abb. 6: Veränderungen an der Schmerzbahn durch unbehandelten/andauernden Schmerz 66 Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 22 (2011) 4 Behandelt wird in der Therapie chronischer Schmerzen also nicht die konkrete Peripherie, sondern der zentral wahrgenommene Schmerz einer (ehemals) peripheren Ursache. Durch das Schmerzgedächtnis (siehe Abb. 6) besteht der Schmerz – abgekoppelt von der Peripherie - oft auch nach der (erfolgreichen) Behandlung der Peripherie weiter. So ist dies schon bei anderen Erkrankungen wie dem Phantomschmerz hinlänglich und plastisch bekannt. Behandelt wird also nicht die Peripherie sondern die durch (psycho-)physiologische Mechanismen im ZNS niedergelegte Schmerzwahrnehmung. Dabei sieht die ICD-10 eindeutig vor, dass in solchen Fällen die Diagnose „somatoforme Schmerzstörung“ nicht gestellt werden darf. Dies bedeutet insgesamt, dass Patienten mit ernstzunehmenden organischen oder physiologischen Veränderungen als Schmerzursache diese Schmerzen niemals - auch im weiteren Verlauf ihrer Erkrankung – als eine „somatoforme Schmerzstörung“ eingeordnet werden können. Dies ist eine zu organische Sichtweise und widerspricht dem immer wieder zitierten bio-psycho-sozialen Modell. Ursprünglich organische Erkrankungen (Tumor, Bandscheibenvorfall etc.), die neben der somatischen Therapie des Grundleidens nicht auch von Anfang an schmerztherapeutisch adäquat behandelt werden, sind somit kein Beispiel für somatoforme Schmerzstörungen. Zu 3.2.3 Diese 3. Interpretation beruht auf der Annahme, dass es für organisch verursachte Leiden immer ein erlaubtes Maß an zu klagendem Leiden gibt oder geben darf. Die Hysterie wird aber ausgenommen; sie ist nicht Teil des Verständnisses von „somatoform“. Die ICD-10 weist entsprechend ausdrücklich daraufhin, dass „das Hauptproblem (..) die Differenzierung“ der somatoformen Schmerzstörung „von der histrionischen Verarbeitung organisch verursachter Schmerzen“ ist. Diese Möglichkeit als Interpretation der Leitlinie „Diskrepanz zwischen organischen Veränderungen und Leiden“ ist daher hier nur der Vollständigkeit halber aufgeführt. Sie existiert nicht. Die Diskrepanz ist als Kennzeichen einer somatoformen Schmerzstörung nicht empfehlenswert, da es zu viele andere Möglichkeiten gibt. 3.3 Psychosoziale Komponente Die psychosoziale Komponente wird als Bestandteil der somatoformen Störung angesehen (siehe Abb. 7). Diese kommt aber erst als zusätzlich bestätigendes Element bei der Diagnosestellung hinzu. Sie ist nicht der Grund, warum der Patient eine somatoforme Störung hat. Auch Patienten mit Tumorschmerzen haben beispielsweise durchgehend psychosoziale Komponenten, aber keine somatoformen Störungen. Schwierig ist bisher die Abgrenzung zur Konversionsstörung.
Faktoren für die Entstehung einer somatoformen Störung: • emotionale Ablehnung seitens der Eltern • körperliche Misshandlung seitens der Eltern • ständige Auseinandersetzungen zwischen den Elternteilen • frühe Trennungserlebnisse durch Scheidung oder Tod eines Elternteils • Übernahme früher Verantwortung • Sündenbock- bzw. Vermittlerrolle • ausgeprägte Leistungsorientierung • im Erwachsenenalter geringe Qualität der Partnerbeziehung • geringes Verständnis des Partners für die Schmerzsymptomatik Abb. 7: Faktoren für die Entstehung einer somatoformen Störung Zusammenfassung • Die somatoforme Störung ist ein Problem des Grenzbereichs Psychiatrie/somatische Fächer. • In die Psychiatrie gehört der Begriff nur als Randbegriff. In den somatischen Fächern bekommt der Begriff der „Psyche“ nun ein Gesicht. Aber er wird nicht korrekt gebraucht, weil er für die Gruppe aller Symptome mit nicht nachweisbarer organischer Ursache synonym verwendet wird. • Somatoforme Störungen sind die verbleibende Menge aller Symptome, die nicht vollständig erklärt werden können - weder durch eine somatische noch eine psychiatrische Diagnose. • Die Klärung der Diagnose „somatoform“ hat auch eine praktische Bedeutung. Es besteht Konsens darüber, dass somatoforme Störungen nicht mit Opioiden behandelt werden sollten. Wenn aber die meisten dieser Diagnosen falsch positiv sind, lohnt sich also bei persistierenden Schmerzen ein Therapieversuch mit Opioiden. • Erst wenn die Diagnose „somatoform“ diagnostisch eindeutig ist, lohnt sich auch eine Therapie – vorzugsweise eine Psychotherapie. Literatur beim Verfasser Korrespondenzanschrift: Dr. M. Brinkers FA für Psychiatrie und Psychotherapie Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Otto-von-Guericke-Universität Haus 39 Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg Konferenz Die Schmerzambulanz des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R. lädt zur folgenden interdisziplinären Schmerzkonferenz ein: 18.04.2011 Dissertation: Lebensqualität und subjektive Belastung Frau Schwedhelm Ort: Schmerzambulanz/Haus 39 Zeit: 15 Uhr Die Konferenzen werden von der Ärztekammer Sachsen-Anhalt für die Erlangung des Fortbildungsdiploms mit 4 Punkten gewertet. Anmeldung erwünscht: OA Dr. med. Hoffmeyer Leiter der Schmerzambulanz Tel.: 0391 67 13 350/13320, Fax: 67 13 971 Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 22 (2011) 4 67
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