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32 Erfassen und Bewerten von visuellen Organbefunden in der Otorhinolaryngologie Abb. 1.47 Zerebrales MRT mit axialer Schnittführung nach Gabe von Gadolinium-DTPA i.v. in T1-Wichtung, auch hier zeigt sich ein stark vaskularisierter Tumor. (� Tumor, �� A. carotis interna) Abb. 1.48 Zerebrales MRT mit koronarer Schnittführung nach Gabe von Gadolinium-DTPA i.v. in T1-Wichtung. Auch hier zeigt sich ein stark vaskularisierter Tumor. (� Tumor, �� A. carotis interna). Die klinische Untersuchung ergab außer dem schon erwähnten pathologischen Trommelfellbefund einen nach links lateralisierten Weber-Versuch und einen negativen Rinne-Versuch rechts. Die Paukenhöhle erschien beidseits gut belüftet, was sich durch einen positiven Valsalva-Versuch bestätigte. Die Untersuchung mit der Frenzelbrille zeigte keinen Nystagmus. Weiterführende Diagnostik Das Audiogramm der Patientin ergibt auf dem rechten Ohr eine an Taubheit grenzende, hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit. Links besteht eine Normakusis. Zusätzlich wird ein pulssynchroner Tinnitus angegeben, welcher auf Grund der hochgradigen, rechtsseitigen, pancochleären Schwerhörigkeit nach links lateralisiert wird. Die Tubenfunktion ist physiologisch, was sich durch eine normale tympanometrische Kurve auf beiden Seiten dokumentieren läßt. Am rechten Trommelfell sind starke, pulssynchrone Impedanzschwankungen meßbar, die eine korrekte Stapediusreflexmessung unmöglich machen. In den Röntgen-Aufnahmen nach Schüller zeigt sich eine mittelgradige Pneumatisation, die Zellbälkchen sind zart, die Lumina frei. Über die Raumforderung in der rechten Paukenhöhle ergeben sich keine weiteren Aussagen, die Aufnahmen liefern aber wertvolle Hinweise über Lagebeziehungen (knöcherne Begrenzung des Sinus sigmoideus, Sinus-Dura-Winkel) in einer Projektion (Ebene), welche der Ohrchirurg auch intraoperativ vorfindet. � Abb. 1.49 Superselektive Angiographie der A. carotis externa dextra mit Darstellung der A. pharyngea ascendens vor Embolisation des Astes, der den Tumor versorgt (� Tumor, �� A. pharyngea ascendens, � Gefäßast der A. pharyngea ascendens vor Embolisation)
Erfassen und Bewerten von visuellen Organbefunden in der Otorhinolaryngologie 33 Im Felsenbein-CT bestätigt sich der klinische Verdacht auf einen kleinen Tumor der rechten Paukenhöhle zwischen Trommelfell und Promontorium, welcher in das Hypotympanon hineinreicht, hypodens erscheint und nach intravenöser Kontrastmittelgabe ein ähnliches Enhancement wie das der A. carotis interna zeigt. Knöcherne Arrosionen sind nicht nachweisbar (Abb. 1.46). Die farbkodierte Duplexsonographie der extrakraniellen, hirnversorgenden Arterien zeigt normale hämodynamische Verhältnisse in den Karotiden und ihren Ästen. Im Magnetresonanztomogramm läßt sich der Tumor sowohl in der koronaren als auch in der axialen Schnittebene am besten durch sein deutliches Enhancement in der T1-gewichteten Darstellung nach intravenöser Injektion der paramagnetischen Substanz Gadolinium-DTPA von seiner Umgebung abgrenzen (Abb. 1.47, 1.48). Weitere Paragangliome im Sinne eines multifokalen Auftretens sind nicht nachweisbar. Eine selektive digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der A. carotis interna und der A. vertebralis dextra ergeben ein unauffälliges Bild, während die selektive DSA der A. carotis externa dextra die Gefäßversorgung des Paraganglioms über die A. pharyngea ascendens offenbart, welche in gleicher Sitzung erfolgreich embolisiert wird (Abb. 1.49, 1.50). Mindestens zwei weitere akzessorische Zuflüsse in Form kleinster Arterien aus der A. carotis externa dextra und der A. meningea media (Abb. 1.51) sind auch mit Mikro- Abb. 1.51 � Superselektive Angiographie der A. carotis externa dextra mit Darstellung der A. meningea media, deren kleine und gewundene Äste an der Gefäßversorgung des Tumors beteiligt sind. Hier war eine superselektive Embolisation nicht möglich (� Tumor, �� A. meningea media, � kleine, den Tumor versorgende Äste). Abb. 1.50 Superselektive Angiographie der A. carotis externa dextra mit Darstellung der A. pharyngea ascendens nach Embolisation des Astes, der den Tumor versorgt (� Tumor, �� A. pharyngea ascendens, � Gefäßast der A. pharyngea ascendens nach Embolisation). kathetern nicht zu erreichen, weil sie zu schmal sind und zu gewunden verlaufen. Im Ergebnis der präoperativen Diagnostik erfolgt eine Klassifikation des Tumors nach Fisch für Glomus-temporale-Tumoren in den Typ B. Die Therapieplanung schließt eine Eigenblutspende im Vorfeld der Operation ein. Der Termin für die selektive digitale Subtraktionsangiographie (DSA) mit gleichzeitiger Embolisation der den Tumor versorgenden Gefäße wird so gewählt, daß am Folgetag die geplante Operation erfolgen kann. Im Felsenbein-CT bestätigt sich der klinische Verdacht auf einen kleinen Tumor der rechten Paukenhöhle zwischen Trommelfell und Promontorium, welcher in das Hypotympanon hineinreicht.
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