Anhang zum Endbericht MoVo-LISA - Institut für Sport und ...

Patienteninformation Interventionsgruppe 61Ihrer Unterschrift auf der Einverständniserklärung bestätigen Sie Ihre Bereitschaft,gegebenenfalls an diesem Seminar teilzunehmen.Hinweise zum Datenschutz und zur VorgehensweiseDie von Ihnen erhobenen Daten (Art der Rehabilitation, Diagnose, Fragebogenangaben)werden streng vertraulich behandelt. Dabei gehen wir so vor, dass Ihr Name sorgfältig vondiesen Daten getrennt wird (Anonymisierung). Dies geschieht in der folgenden Weise:Sobald Sie Ihr Einverständnis zur Teilnahme an dem Forschungsprojekt erteilt haben, werdender Projektleiter (Prof. Dr. Reinhard Fuchs) bzw. seine Mitarbeiterinnen (Dr. Wiebke Göhner,Caroline Mahler) Ihren Namen und Ihre Anschrift in eine fortlaufend nummerierte Listeeintragen. Diese Listennummer (Forschungsnummer) ist das Kennzeichen, unter dem ab jetztalle Daten von Ihnen zusammengetragen werden. Somit ist gewährleistet, dass alle Daten nurunter der Forschungsnummer, also ohne Namen und ohne Bezug zu Ihrer Person, behandeltwerden.Diese Zuordnungsliste und die Einwilligungserklärung verbleiben an der Universität Freiburgim Safe des Projektleiters und sind nur ihm und seinen Mitarbeiterinnen zugänglich. DieZuordnungsliste wird nicht an andere Stellen, z. B. an die Deutsche Rentenversicherung,weitergegeben. Die Zuordnungsliste dient dem Ziel, dass die Universität Freiburg Ihnen dieFragebögen zusenden und die verschiedenen Daten einer Person zusammenführen kann. Ausdieser Liste übertragen der Projektleiter bzw. seine Mitarbeiterinnen die Forschungsnummerauf den zweiten Fragebogen (der Ihnen am Ende Ihres Aufenthaltes von denKlinikmitarbeitern ausgehändigt wird) und auf den dritten und vierten Fragebogen (die Ihnenper Post zugeschickt werden).Die Daten werden so ausgewertet, dass nicht auf einzelne Personen zurück geschlossenwerden kann. Am Ende der Datenerhebung werden die personenbezogenen Daten(Zuordnungsliste und Einverständniserklärung) vernichtet. Auch bei Veröffentlichungendurch das Forschungsinstitut kann kein Bezug zu Ihrer Person hergestellt werden.Hinweise zur FreiwilligkeitWenn Sie an diesem Forschungsvorhaben teilnehmen, können Sie jederzeit, auch bei schongegebener Einwilligung, ohne Angabe von Gründen ausscheiden. Ihre Entscheidung hat aufdie Durchführung der Rehabilitation keinen Einfluss. Sofern Sie eine Teilnahme nichtwünschen, brauchen Sie die Einverständniserklärung nicht zurückzusenden.Bitte um TeilnahmeWenn Sie mit der Teilnahme an der Studie einverstanden sind, bitten wir Sie herzlich, dieEinverständniserklärung zu unterschreiben und zusammen mit dem ausgefüllten Fragebogenin dem beigefügten frankierten Umschlag an die Universität Freiburg zu schicken.Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie an der Studie teilnähmen, damit das Angebot unsererReha-Klinik noch weiter verbessert werden kann.PD Dr. Ingrid SchittichChefärztin der Schwarzwald-RehaklinikProf. Dr. Reinhard FuchsLeiter des Forschungsprojekts