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PROTOCOLE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE

protocole national de prise en charge de la malnutrition aigue

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ANNEXE 8 : Fiche de référence et de contre référenceFICHE <strong>DE</strong> REFER<strong>EN</strong>CE OU <strong>DE</strong> TRANSFERTDe (encerclez) CNT ____________ CNA ______________Autre (précisez) ___________________Vers CNT de_________________ CNA de________________________Nom & prénom del’enfant_________________________________________________________________________Age (mois)______Sexe __________Nom duPère ___________________________________________________________________________Nom de laMère__________________________________________________________________________Adresse détaillée :No MAS UNIQUE____________________________________No d’ordre dans registre_________ADMISSIONDate : Poids : Taille :P/T : PB : Œdème grade :Poids minimum : Date du poids minimum :Poids du Jour de transfert : Taille : PB :TRAITEM<strong>EN</strong>T <strong>EN</strong> COURSPhase Phase 1 Phase de transition Phase 2 : CNT/CNAType de régimeDate d’admissionTraitement systématique Vit AMédicaments Dose DateAcide folique166

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