Archivo PDF - Instituto Nacional de Psiquiatría

Estándares para la Certificación de Hospitales | 2011
Estándar MCI.18
Una política o protocolo, por escrito, definen los requisitos para elaborar y mantener políticas y procedimientos.
Propósito de MCI.18
La política o protocolo describen cómo se llevará a cabo lo siguiente:
a) la revisión y aprobación de todas las políticas y procedimientos por parte de personal autorizado, antes de su
publicación;
b) el proceso y la frecuencia de la revisión y la aprobación continua de las políticas y los procedimientos;
c) los controles para asegurar que sólo las versiones actuales y relevantes de las políticas y los procedimientos
estén disponibles dondequiera que se utilicen;
d) la identificación de los cambios en las políticas y los procedimientos;
e) el mantenimiento de la identidad y el carácter legible del documento;
f) el control de las políticas y procedimientos originados fuera del establecimiento;
g) la retención de políticas y procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido por las leyes y
reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error; y
h) la identificación y el seguimiento de todas las políticas y procedimientos en circulación.
El sistema de seguimiento permite que cada documento se identifique por título, fecha de emisión, fecha de edición y/o
de la revisión actual, número de páginas, persona que autorizó la emisión y/o revisó el documento, e identificación en la
base de datos (si correspondiera).
Existe un proceso para asegurarse de que el personal haya leído y estén familiarizados con las políticas y procedimientos
relevantes para su trabajo.
Los procesos para la elaboración y el mantenimiento de las políticas y procedimientos están implementados.
Elementos Medibles de MCI.18
1. Existe una política o protocolo, por escrito, que define los requisitos para la elaboración y actualización de
políticas y procedimientos, que incluyen al menos los siguientes puntos, y están implementados.
a) la revisión y aprobación de todas las políticas y procedimientos por parte de personal autorizado,
antes de su publicación
b) el proceso y la frecuencia de la revisión y la aprobación continua de las políticas y los procedimientos
c) los controles para asegurar que sólo las versiones actuales y relevantes de las políticas y los
procedimientos estén disponibles donde quiera que se utilicen
d) la identificación de los cambios en las políticas y los procedimientos
e) el mantenimiento de la identidad y el carácter legible del documento
2. Existe un protocolo escrito que describe el modo en que se controlarán las políticas y procedimientos
originados fuera del establecimiento, y está implementado.
3. Existe una política o protocolo, por escrito, que define la retención de políticas y procedimientos obsoletos
durante al menos el tiempo exigido por las leyes y reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por
error, y están implementados.
4. Existe una política o protocolo, por escrito, que describen el modo en que se identificarán y seguirán todas las
políticas y procedimientos en circulación, y están implementados.
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