Enfermedades pulmonares intersticiales difusas - Neumomadrid

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SÍ AAE SÍ Evitación de Ag Mejoría Clínica - Rx Tx - PFT compatibles con EPID Exposición conocida a Ag y Ab séricos positivos NO Pruebas de imagen En la forma de presentación aguda el patrón radiológico característico es un patrón intersticial micronodular difuso con predominio en lóbulos inferiores y medios. El acúmulo de micronódulos si es muy numeroso puede simular áreas de consolidación alveolar. Sin embargo la radiografía de tórax puede ser normal entre un 10 y un 33% de los casos. La TC de tórax es más sensible que la radiografía de tórax convencional, mostrando imágenes patológicas en pacientes con síntomas y la radiografía de tórax es normal. En la TC se aprecia un patrón micronodular similar al que se veía en la radiografía de tórax con áreas bilaterales atenuadas en vidrio deslustrado y pequeñas opacidades nodulares centrolobulillares (Fig. 3-B). ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA FIGURA 2. Evaluación diagnóstica de un paciente con sospecha de alveolitis alérgica extrínseca. Ag: antígenos. Ab: anticuerpos precipitantes. LBA: lavado broncoalveolar. BPE: broncoprovocación específica. BTB: biopsia transbronquial. BP: biopsia pulmonar (59) . SÍ AAE Linfocitos > 40% Prueba BPE NO NO LBA Linfocitos < 40% Prueba BPE La radiografía de tórax suele evolucionar hacia su resolución una vez que se retira la exposición al antígeno si bien puede llegar a tardar semanas en resolverse por completo (48-50) . En la enfermedad subaguda el patrón más característico de la radiografía de tórax es el micronodular junto con áreas en vidrio deslustrado, de distribución difusa pero con predominio en las regiones medias y superiores. En la TC es típica, además de las previamente mencionadas, la presencia de un patrón focal en mosaico causado por áreas de vidrio deslustrado asociadas a áreas de atrapamiento aéreo en los cortes en espiración. En ocasiones se ha descrito un patrón de enfisema. Las opacidades en vidrio deslustrado se han relacionado con la presencia de neumonitis inters- 109
A C. ALMONACID SÁNCHEZ TABLA 2. Criterios diagnósticos de las alveolitis alérgicas extrínsecas (1) Criterios mayores Criterios menores • Síntomas compatibles con AAE • Crepitantes bibasales • Evidencia de exposición al antígeno sospechoso • DLCO disminuida o detección de anticuerpos en suero o LBA frente a este antígeno • Hallazgos compatibles en la radiografía de • Hipoxemia en reposo o en las pruebas tórax o TACAR de esfuerzo • LBA con linfocitosis • Histología compatible con AAE • Prueba de provocación bronquial positiva LBA: lavado broncoalveolar; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución; DLCO: capacidad de transferencia pulmonar de CO. FIGURA 3. TAC correspondiente a dos pacientes con AAE y forma de presentación subaguda. A) Patrón en mosaico, presencia de áreas con patrón en vidrio deslustrado combinado con áreas de radiolucencia secundarias a atrapamiento aéreo por bronquiolitis, no existe engrosamiento de los septos ni distorsión de las vías aéreas. B) Patrón micronodular bilateral, los nódulos son de distribución peribronquiolar y mal definidos con aéreas de vidrio deslustrado típico de las formas de presentación aguda y subaguda. ticial linfocítica difusa y en menor grado con zonas de neumonía organizada. Los nódulos mal definidos centrolobulares pueden ser causados por la bronquiolitis y la distribución peribronquiolar de la neumonitis intersticial o áreas focales de neumonía organizada. La bronquiolitis puede ser la responsable de la obstrucción de las vías aéreas de pequeño tamaño y de las imágenes de atrapamiento aéreo e imagen en mosaico que se ven en la TC en espiración. La combinación de patrón en mosai- 110 B co (Fig. 3-A), áreas de vidrio deslustrado y nódulos centrilobulares son muy sugerentes de AAE. No obstante, la AAE aguda o subaguda es indistinguible en multitud de ocasiones de la neumonía intersticial descamativa y otras EPID, por ello es fundamental la realización de otras pruebas para confirmar el diagnóstico (48-50) . En la forma crónica los hallazgos de la radiografía de tórax convencional pueden simular los de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), apreciándose cambios fibróticos asociados a pérdi-
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