Enfermedades pulmonares intersticiales difusas - Neumomadrid

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propugnan otra vía (13) : revascularizan ambos bronquios mediante un by-pass con vena safena entre la aorta y las bronquiales, canalizado mediante un parche de aorta que incluía la arteria intercostobronquial. En 1992 se publican 11 casos sin complicaciones anastomóticas. Sin embargo, el avance fundamental procede del grupo de la Universidad Washington en Saint Louis, Missouri. En 1990 Pasque et al. presentan a los 3 primeros pacientes sometidos a trasplante bipulmonar secuencial mediante toracoesternotomía (14) . Las ventajas de este procedimiento residen en la realización de anastomosis bronquiales independientes, en la no necesidad de circulación extracorpórea y en el mantenimiento de la inervación cardiaca. Un año más tarde este grupo publica otros 24 casos. Las indicaciones más importantes serían la fibrosis quística, las bronquiectasias y el enfisema terminal. A medida que nuevas publicaciones confirman la mejora en los resultados de supervivencia, el trasplante bipulmonar secuencial sustituye definitivamente al bipulmonar en bloque y al cardiopulmonar en pacientes con enfermedad obstructiva, supurativa y vascular sin afectación cardiaca. En la actualidad, la experiencia acumulada en trasplante pulmonar es extensa. Hasta mediados de 2006 se han realizado un total de 23.716 trasplantes pulmonares en el mundo, con 110 centros trasplantadores activos durante ese año (15) . Durante el año 2005 el número de trasplantes pulmonares realizados a nivel mundial ascendió a 2.169. A nivel global, la vida media de los receptores de trasplante pulmonar es de 5,3 años (6,4 años condicionada a la supervivencia en el primer año). En España, el primer trasplante cardiopulmonar fue realizado en 1990 por el doctor Ramón Arcas en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Sin embargo, tras una breve experiencia inicial, no se han vuelto a realizar trasplantes pulmonares en este centro. También en 1990 se inicia el programa de trasplante pulmonar en el Hospital Vall d´Hebron de Bar- TRASPLANTE PULMONAR EN ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES celona, seguido por el de la Clínica Puerta de Hierro en 1991, el Hospital La Fe de Valencia en 1992, el Hospital Reina Sofía de Córdoba en 1993, el Hospital Marqués de Valdecilla de Santander en 1997, el Hospital de Ramón y Cajal de Madrid en 1998 y el Hospital Juan Canalejo de La Coruña en 1999 (16) . En total, y hasta 2006, se han realizado un total de 1.641 trasplantes pulmonares en España (incluyendo cardiopulmonares). En los últimos 5 años los seis grupos trasplantadores de pulmón activos en España han realizado una media de 160 trasplantes pulmonares al año (17) . Si a ello añadimos unos resultados de supervivencia similares o incluso mejores a los del registro internacional de trasplantes se deduce que el trasplante pulmonar está plenamente consolidado en nuestro país (18) . En los últimos 15 años el progreso en el trasplante pulmonar ha sido vertiginoso desde todos los puntos de vista: nuevas soluciones de preservación que permiten tiempos de isquemia más largos (19) , mejoras en la coordinación tanto nacional como europea, nuevos inmunosupresores, uso de donantes extendidos (20) , trasplantes con donantes en asistolia (21) , etc. En los próximos años, sin embargo, todavía quedan retos que afrontar. La ampliación de las indicaciones obliga a desarrollar estrategias para incrementar el número de posibles donantes (recuperación de pulmones mediante reperfusión ex vivo (22) , trasplante lobar de donantes vivos (23) , protocolos de optimización de donantes pulmonares, etc.) así como para mejorar el beneficio de cada procedimiento ante un número limitado de órganos disponibles (prevención y tratamiento de la disfunción precoz del injerto y del rechazo crónico). Esta perspectiva convierte al trasplante pulmonar en un procedimiento en continúa expansión y evolución. INDICACIONES GENERALES DE TRASPLANTE PULMONAR Idealmente el trasplante de órganos se considera indicado cuando la esperanza de vida estimada del paciente sin trasplante sea menor que la del paciente trasplantado y siempre que 169
F.J. MORADIELLOS DÍEZ ET AL. TABLA 1. Contraindicaciones del trasplante pulmonar (24,25) • Antecedentes de malignidad en los últimos 2-5 años • Infección crónica extrapulmonar incurable – Serología para AgHBs positiva – Serología para VHC positiva con evidencia histológica de hepatopatía – Infección por VIH • Disfunción irreversible avanzada de otros órganos (corazón, hígado, riñón) • Hábitos tóxicos en los últimos 6 meses (tabaco, alcohol, drogas) • Incapacidad para deambular o cumplir con éxito un programa de rehabilitación • Deformidad espinal o torácica severa • Valoración psiquiátrica negativa • Ausencia de apoyo social o familiar estable • Negativa a cumplir con el protocolo diagnóstico y el terapéutico la primera supere al tiempo previsto en lista de espera (24) . Formalmente y como indicación general habría que considerar susceptible de trasplante al paciente menor de 65 años con patología pulmonar en fase avanzada (clase funcional III-IV) y al límite de tratamiento médico con una expectativa de vida menor de 2 años y siempre que no existan contraindicaciones absolutas (25) . Las contraindicaciones excluyen a aquellos pacientes cuya patología previa, situación clínica o esperanza de vida les impediría beneficiarse de un procedimiento que acarrea una considerable morbimortalidad incluso en las mejores condiciones. Estas contraindicaciones, según el Informe de Consenso del año 2006 de la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón se resumen en la tabla 1. Adicionalmente, existe una serie de contraindicaciones relativas por lo que la decisión final de incluir a un paciente en lista de espera de trasplante pulmonar se toma de forma consensuada por cada grupo trasplantador tras revisar cada caso individualmente. Al establecer las indicaciones de trasplante se diferencian cuatro grupos de enfermedades: enfermedades obstructivas, enfermedades intersticiales, enfermedades supurativas y enfermedades vasculares pulmonares. Cada 170 uno de estos grupos presenta características particulares en cuanto a evolución, pronóstico y beneficio obtenido con el trasplante. Por ello, aunque la recomendación general es que el paciente debe ser enviado lo antes posible para valoración por el equipo de trasplante, se considera que existe una “ventana de trasplante” o momento óptimo para el mismo en base a criterios clínico-funcionales y a la probabilidad de sobrevivir en la lista de espera. Este concepto es el fundamento de las recomendaciones específicas para cada patología expresadas en las guías y protocolos internacionales (24) y nacionales (25) . INDICACIONES EN ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un amplio y heterogéneo grupo de patologías fibróticas que comparten algunas características clínicas, radiológicas y fisiopatológicas. En la actualidad, las EPID constituyen la segunda indicación más frecuente de trasplante pulmonar (24% del total de trasplantes pulmonares) (15) . La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la forma más frecuente de EPID y supone el 26% de los trasplantes unilaterales y el 13% de los trasplantes bilaterales a nivel mundial. Otras
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