Enfermedades pulmonares intersticiales difusas - Neumomadrid

a su implicación pronóstica, por lo que no se
consideran de utilidad al menos como predictores
de la evolución de la función pulmonar
(29) .
Hallazgos histopatológicos
Las lesiones histológicas tempranas en ES
incluyen infiltrado inflamatorio linfoide y plasmocelular
de las paredes alveolares, fibrosis
intersticial y aumento de macrófagos. El patrón
histopatológico más frecuente es la neumonía
intersticial no específica (NINE) que puede
manifestarse con predominio de la inflamación
(forma celular) o de la fibrosis (fibrótica).
Algunos investigadores consideran la primera
una fase temprana en la evolución hacia la forma
fibrótica. Aunque la NINE pueda contener
un alto grado de fibrosis la afectación es usualmente
uniforme y es rara la existencia de focos
fibroblásticos y de patrón en panal. En una
minoría de pacientes se ha descrito una NIU,
en la que la afectación deja de tener uniformidad
para presentarse con zonas de fibrosis
densa alternando con focos fibroblásticos,
inflamación, pulmón normal y patrón en panal.
Algunos autores han sugerido que la severidad
de la enfermedad en su presentación es más
determinante que el patrón histopatológico,
aunque los estudios realizados son retrospectivos
y con un número muy reducido de biopsias
pulmonares realizadas (30) .
Tratamiento
Los mejores candidatos para plantear una
terapia son aquellos pacientes con síntomas
respiratorios, función pulmonar alterada y/o
progresivo deterioro, evidencia de inflamación
alveolar o intersticial activa por TCAR y ausencia
de contraindicación para el manejo de
inmunosupresores. La decisión de tratar puede
resultar difícil toda vez que debe individualizarse
y sopesar los beneficios que suelen
ser modestos, y la toxicidad que puede ser
severa. Son escasos los datos de que se disponen
dado que resulta muy complicada la
realización de estudios randomizados y controlados
en pacientes con una sintomatolo-
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA A TRASTORNOS DEL TEJIDO CONECTIVO
gía tan heterogénea, y distintos grados de afectación
y de progresión de su enfermedad.
De forma general, se recomienda la iniciación
del tratamiento con bajas dosis de glucocorticoides
(equivalente a ≤ 10 mg/día de
prednisona) y ciclofosfamida oral (dosis de 1
mg/kg/día según tolerancia) o intravenosa en
forma de bolo (dosis de 600 mg/m 2 /mes). Se
ha demostrado así un menor descenso en la
CVF y la CPT junto con una discreta mejoría
en la sintomatología y en la calidad de vida de
los pacientes. Aunque la administración oral
de ciclofosfamida es la que ha proporcionado
mejores resultados, se emplea habitualmente
la forma intravenosa ya que resulta
menos tóxica. El tratamiento se prolonga
durante al menos seis meses, tras los que se
debe realizar un control de síntomas, PFR y
TCAR. Sólo debe continuarse el tratamiento si
ha existido mejoría y cuando ésta alcance un
plateau se planteará una reducción de la terapia
(31) .
También se discute la dosis de glucocorticoides
a emplear, de tal manera que un estudio
observacional concluye que los pacientes
tratados con altas dosis asociadas a ciclofosfamida
intravenosa obtendrían más beneficios
sobre la función pulmonar y la inflamación por
TCAR frente a los sometidos a bajas dosis. No
obstante, en la mayor parte de los estudios en
los que se han demostrado buenos resultados
con esta terapia se han empleado los corticoides
a dosis bajas y, por tanto, han de considerarse
el punto de referencia hasta que se
realicen más investigaciones al respecto (32) .
Por otro lado, los pacientes sometidos a
tratamiento con ciclofosfamida tienen un alto
riesgo de infección por Pneumocistis jiroveci,
por lo que se recomienda tratamiento profiláctico
con trimetoprim-sulfametoxazol
(160/800 mg) tres días en semana. Igualmente,
se deben monitorizar los niveles de glóbulos
blancos, la orina y la función renal por
el riesgo de leucopenia y cistitis hemorrágica.
La azatioprina es una alternativa a la ciclofosfamida
en aquellos pacientes con contraindicación
para su uso o falta de respuesta
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