Enfermedades pulmonares intersticiales difusas - Neumomadrid

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En la toxicidad pulmonar por amiodarona se pueden observar, de forma característica, macrófagos alveolares con citoplasma espumoso (20) , que reflejan el acúmulo de fosfolípidos en su interior. La ausencia de éstos podría excluir la toxicidad por el fármaco (16) . Toxicidad pulmonar por quimioterápicos Bleomicina Es un antibiótico polipeptídico que inhibe la síntesis de DNA. Su efecto adverso más importante es la toxicidad pulmonar, que puede aparecer en más del 20% de los pacientes tratados (21) . Existen unos factores de riesgo que aumentan la frecuencia y gravedad de la toxicidad (22) : • Dosis acumulada mayor de 450 U, la mortalidad puede llegar al 10% cuando la dosis acumulada sobrepasa los 550 U. Aunque también pueden aparecer reacciones graves con dosis bajas. • Edad mayor de 70 años. • Asociación a radioterapia. • Uso combinado con otros fármacos citotóxicos. • Exposición a altas concentraciones de oxígeno. Generalmente se manifiesta por disnea de esfuerzo progresiva, aunque existe una forma de presentación aguda por hipersensibilidad que cursa con fiebre y eosinofilia (22) . La disminución de la capacidad de difusión de monó- ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES INDUCIDAS POR FÁRMACOS Y RADIOTERAPIA TABLA 1. Predominio celular en el lavado broncoalveolar Linfocitosis Neutrofilia Eosinofilia Metotrexato Bleomicina Bleomocina Azatiprina Busulfán Nitrofurantoína Ciclofosfamida Minociclina Cotrimazol Bleomicina Amiodarona Penicilina Busulfán Vincristina Nitrofurantoína Amiodarona Sulfasalazina xido de carbono (DLCO) es quizás la prueba más sensible para detectar la toxicidad por bleomicina, ya que puede estar alterada cuando existe toxicidad subclínica y puede predecir el deterioro clínico. La disminución progresiva de la DLCO debe hacer suspender el tratamiento con bleomicina (23) . La tomografía computarizada es mucho más sensible que la radiografía simple para el diagnóstico (24) . Puede mostrar un patrón reticular o micronodular de predominio basal y subpleural, que puede llegar a un patrón fibrótico. En algunas ocasiones aparecen nódulos <strong>pulmonares</strong>, que simulan metástasis (22) . Estos nódulos suelen reflejar un patrón histológico de neumonía organizada. Si los cambios ocurridos no han sido graves, el cuadro puede ser reversible al retirar el fármaco. Los corticoides pueden acelerar el curso de la recuperación, aunque si los cambios fibróticos son significativos la enfermedad puede progresar a pesar del tratamiento. Mitomicina C Es un antibiótico alquilante. La incidencia de toxicidad pulmonar oscila entre el 8 y el 39% (22,25) . Produce una neumonitis similar a la originada por bleomicina. Se ha descrito un cuadro de edema pulmonar no cardiogénico asociado a síndrome hemolítico urémico con anemia hemolítica microangiopática y fallo renal (26) . La mortalidad de la afectación pulmonar puede superar el 90%. 93
Busulfán Es un agente alquilante que se usa para el tratamiento de síndromes mieloproliferativos. La incidencia de complicaciones <strong>pulmonares</strong> es de alrededor de un 6%, aunque en algunas series alcanza el 43% (22) . La aparición de los síntomas puede ocurrir entre unas semanas a diez años de iniciado el tratamiento. La clínica tiene un curso insidioso con disnea, tos, fiebre, astenia y pérdida de peso. En la radiografía se pude ver un patrón reticular o reticulonodular, o incluso alveolointersticial difuso de predominio en bases. Funcionalmente se caracteriza por un patrón ventilatorio restrictivo con disminución de la capacidad de transferencia gaseosa. Es característico el hallazgo de unas células mononucleares atípicas en el lavado broncoalveolar o el esputo que pueden ser útiles para el diagnóstico. El pronóstico es muy malo. El único tratamiento reconocido es la retirada del fármaco. La mortalidad, a pesar del tratamiento con corticoides, es muy alta, llegando a superar el 80%. Ciclofosfamida Es un agente alquilante usado en el tratamiento de diferentes tumores sólidos y hematológicos y también como inmunosupresor en vasculitis y otras enfermedades inflamatorias. La toxicidad pulmonar es una complicación rara, con una incidencia menor del 1%, aunque puede estar infraestimada (22) . Esta incidencia aumenta por el uso concomitante de radioterapia, otros fármacos con toxicidad pulmonar y altas concentraciones de oxígeno. Se distinguen dos patrones de presentación distintos (27) : • Neumonitis aguda que ocurre de forma precoz, en los primeros seis meses de tratamiento. Cursa con disnea, tos y puede presentar fiebre. En general responde bien a la retirada del fármaco y al tratamiento con corticoides. • Neumonitis tardía con fibrosis, que aparece en enfermos tratados durante meses o años con ciclofosfamida. Clínicamente se 94 L. GÓMEZ CARRERA ET AL. manifiesta con disnea insidiosa y progresiva y tos crónica generalmente no productiva. El pronóstico es peor que en la forma precoz, ya que responde mal a la retirada de la ciclofosfamida y a los corticoides. Radiológicamente, en ambas se pueden observar opacidades reticulares o nodulares periféricas, de predominio en lóbulos superiores. En el caso de neumonitis aguda también aparece vidrio deslustrado de predominio en lóbulos superiores. Es característico el engrosamiento pleural en zonas medias y superiores del pulmón. Clorambucil Es un agente alquilante que se usa para el tratamiento de trastornos linfoproliferativos crónicos. La toxicidad pulmonar dosis dependiente y su incidencia baja, menor del 1%. La forma de presentación es insidiosa, y aparece meses o años después de iniciar el tratamiento (22) . Produce una neumonitis y fibrosis similar a la producida por otros agentes alquilantes. En la radiografía se observa un patrón reticular difuso de predominio basal. La TC puede mostrar micronódulos diseminados por ambos pulmones (28) . No se asocian nódulos acinares ni derrame pleural. En el lavado broncoalveolar encontraremos un aumento de linfocitos con disminución del cociente CD4/CD8. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco, en general con buena respuesta. También se pueden añadir corticoides, que son más efectivos si se instauran precozmente. Melfalan Es un derivado de la mostaza nitrogenada, que se usa para el tratamiento del mieloma múltiple. La incidencia de toxicidad pulmonar es baja aunque podría estar subestimada (22) . La clínica puede iniciarse de uno a cuatro meses de iniciado el tratamiento, con un curso agudo o subagudo. Radiológicamente se manifiesta por un patrón reticular o nodular difuso.
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