CONTENIDO - Biblioteca Instituto Tecnológico de León

70 (Segunda Sección) DIARIO OFICIAL Martes 20 de septiembre de 201132. Referencia 2 (vialidad posterior):33. Referencia 3 (Descripción de la ubicación):34. Localidad: 35. Municipio o Delegación: 36. Estado:37. Teléfono: 38. Correo Electrónico:39. Núm. de Prestador de servicio asignado por la FR____ 40. Ultimo servicio vigente (Tipo) ____________________Agencia o Regional _______________________________41. APOYOS QUE SOLICITA( ) Inscripción en la Red de Prestadores de Servicios de la Financiera Rural( ) Participación en el Programa para la Formación de Prestadores de Servicios( ) Participación en los Talleres de Capacitación en Areas Administrativas, Técnicas y FinancierasProporciono esta información bajo protesta de decir verdad. La información que entrego al amparo de la presentesolicitud es de carácter confidencial en el marco de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información PúblicaGubernamental, para uso exclusivo de la Financiera Rural.Autorizo a la Financiera Rural a publicar en su página WEB mi nombre, correo electrónico, dirección, mi especialidad ylos tipos de servicios en los que estoy autorizado a prestar mis servicios.Así mismo manifiesto que no he sido beneficiado por alguna Dependencia para un apoyo similar al que estoysolicitando.Asimismo, otorgo poder y autorizo a la Financiera Rural para que solicite y obtenga de las Instituciones de Banca deDesarrollo, la Financiera Rural y los Fideicomisos Públicos para el fomento económico constituidos por el Gobierno Federal,a través de la página de Internet que para tal efecto establezca la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, la informaciónque permita verificar que (el que suscribe o mi representada, según sea el caso), no ha ocasionado quebranto o castigo alas referidas entidades financieras derivado de alguna operación de crédito._____________________________________________Nombre y Firma del Interesado o Representante Legal42. DOCUMENTACION QUE DEBE ACOMPAÑAR LA SOLICITUD ORIGINAL COPIAIdentificación Oficial de la persona física o representante legal, si es persona moral ( ) ( )Comprobante de Domicilio ( ) ( )Cédula Fiscal ( ) ( )Clave Unica de Registro de Población (CURP) ( ) ( )Cédula Profesional o documentos probatorios de estudios Currículum Vitae ( ) ( )Acta Constitutiva, (persona moral) ( ) ( )Poder Notarial del representante legal ( persona moral) ( ) ( )Clabe Bancaria Estandarizada (Comprobante o Estado de Cuenta) ( ) ( )Documento que conste la pertenencia a la Persona Moral ( ) ( )PARA USO EXCLUSIVO DE LA FINANCIERA RURALNombre y firma del Funcionario Receptor: ___________________________________________________Cargo: _______________________________________________________________________________Fecha de Recepción: ___________________________________________________________________“Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para finesdistintos a los establecidos en el programa”.2