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SIGNES PHYSIQUES DES LÉSIONS VALVULAIRES. 533
néral, on trouve le plus souvent combinées des lésions mi­
trales el aortiques.
Quand deux murmures prennent naissance au niveau de deux
valvules ou de deux orifices du cœur, rien n'est changé d'ordinaire
dans le mode de propagation et le siège du maximum d'intensité
de chacun de ces murmures. Si par exemple un murmure
systolique est engendré à la valvule mitrale et un murmure diastolique
aux valvules aortiques, le premier s'entend à la pointe
du cœur, l'autre à l'insertion sternale de la troisième côte au
niveau même du sternum. — On peut encore rencontrer dans la
région du cœur des murmures multiples, selon le nombre des
valvules et des orifices du cœur qui sont lésés. Chaque valvule
auriculo-ventriculaire et chacun des orifices correspondants peuvent
donner naissance à deux murmures, l'un systolique dû à
l'insuffisance valvulaire, l'autre diastolique dépendant du rétrécissement
de l'orifice; on peut en dire autant des orifices et des
valvules artériels, avec cette différence qu'ici l'insuffisance donne
lieu à un murmure diastolique et le rétrécissement à un murmure
systolique. Ce fait explique les combinaisons multiples que
peuvent présenter les murmures cardiaques en cas de lésions
compliquées du cœur. J'ai eu moi-même en observation pendant
fort longtemps un cas où l'on entendait cinq murmures, un murmure
syslolique et un autre diastolique pour chaque orifice
artériel, et de plus un murmure syslolique de la mitrale.
11 se peut que la perception des divers murmures auxquels
donnent lieu les lésions cardiaques complexes soit troublée,
quant au siège de leur maximum d'intensité et à leur timbre,
par l'influence réciproque qu'ils exercent les uns sur les autres
au point de vue de leur propagation ; cependant il est possible
en général de déterminer le foyer de production de ces murmures
en tenant compte des autres signes physiques et des
troubles consécutifs de la circulation.
Voici du reste les signes propres des diverses lésions valvulaires.
1° Insuffisance mitrale :
Murmure systolique présentant son maximum d'intensité à
la pointe du cœur (le ton systolique peut être romplétemfmt ab-