1 La Semeiotica è lo studio dei sintomi e segni patognomonici o ...

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comparsa di un soffio rude di V-VI grado con fremito palpabile sul focolaio aortico, qualche volta udibile anche a distanza dal torace, caratterizzato da rinforzo mesosistolico dovuto alla espulsione energica del sangue dal ventricolo sx, si apprezza in ritardo rispetto al I tono, fra toni di debole intensità a causa della fissità o immobilità delle valvole semilunari aortiche, e si propaga lungo i vasi del collo, cioè nel senso della corrente che lo genera. L’esame obiettivo e le indagini strumentali evidenziano la presenza di altri reperti: − polso tardo e piccolo alla palpazione da < perfusione periferica. − ipertrofia ventricolo sx da sovraccarico sistolico alla percussione, ECG ed Ecocardiografia. Il SOFFIO AORTICO DIASTOLICO si deve a Insufficienza della Valvola Aortica con soffio da rigurgito poiché, essendo la valvola aortica insufficiente, si ha il reflusso del sangue dall’aorta nel ventricolo sx durante la diastole, auscultabile sul focolaio aortico e che tende a propagarsi verso il focolaio di Erb, inizia subito dopo il II tono e presenta un tipico carattere in decrescendo, cioè ha massima intensità in protodiastole e decresce fino a scomparire in presistole. Dal punto di vista Clinico l’insufficienza aortica spesso si manifesta dopo molti anni con angina, sincope, dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna, palpitazioni... Inoltre, l’esame obiettivo oltre al soffio evidenzia la presenza di altri reperti: − P arteriosa differenziale in seguito al reflusso diastolico aortoventricolare fino al 50% della gittata sistolica. − danza delle carotidi cioè iperpulsatilità delle carotidi al giugulo e ai lati del collo che può imprimere alla testa delle oscillazioni ritmiche in senso antero-posteriore (segno di De Musset). − polso celere di Corrigan e ipersfigmia da sistole ventricolare più energica per il basso regime pressorio aortico, con pulsazione della carotide netta, scoccante, seguita da collasso. Inoltre, l’> della P arteriosa differenziale provoca alterazioni emodinamiche periferiche, con: − polso capillare di Quincke (penetrante): dovuto a fasi alterne e ritmiche tra dilatazione e costrizione capillare, con pulsazione dei capillari del letto ungueale avvertito con una lieve pressione sull’unghia, sincrona al polso radiale. − doppio soffio di Durosiez: comprimendo delicatamente la arteria femorale si crea una stenosi artificiale con comparsa di un primo soffio dovuto all’attrito dell’onda sistolica in senso centrifugo e un secondo soffio dovuto al passaggio del sangue in senso centripeto per il vizio valvolare. − ipertrofia ventricolare sx. Il SOFFIO POLMONARE SISTOLICO, raramente si deve a Stenosi della Valvola Polmonare con soffio da eiezione per l’ostacolo al deflusso del sangue dal ventricolo dx all’arteria polmonare, in genere si deve alle sindromi di Fallot: trilogia di Fallot: caratterizzata da stenosi infundibolare polmonare, comunicazione interatriale da difetto del setto e ipertrofia ventricolare dx. tetralogia di Fallot: stenosi infundibolare polmonare, comunicazione interventricolare, destroposizione dell’aorta che pesca da entrambi i ventricoli e ipertrofia ventricolare dx. pentalogia di Fallot: caratterizzata da stenosi infundibolare polmonare, comunicazione interatriale e interventricolare, ipertrofia ventricolare dx e destroposizione aortica. Le sindromi di Fallot sono caratterizzate da un soffio sistolico rude, intenso sul focolaio della polmonare che si propaga verso la fossa sovraclaveare sx, focolaio aortico e vasi del collo. L’Insufficienza Ventricolare Sx è caratterizzata dal deficit di contrazione del ventricolo sx con difficoltà a pompare tutto il sangue, come in caso di valvulopatie, miocarditi, IMA... con: < gittata sistolica con ridotta perfusione a livello cerebrale con vertigini fino a sincope, renale con oliguria, e cardiaca con insufficienza coronarica e ipotensione arteriosa. stasi intracardiaca a monte del cuore con ipertensione polmonare, tosse stizzosa, dispnea da sforzo o a riposo, dispnea parossistica notturna fino all’edema polmonare acuto. dilatazione ventricolo sx e polso irregolare. L’Insufficienza Ventricolare Dx è caratterizzata dal deficit di contrazione del ventricolo dx con difficoltà a pompare il sangue nel circolo polmonare, come in caso di miocarditi, ipertensione polmonare primitiva o secondaria a stenosi mitralica, BPCO con enfisema polmonare, fibrosi polmonare con chiusura e distruzione degli alveoli polmonari..., con conseguente: Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 34
congestione e stasi venosa, soprattutto agli arti inferiori con cianosi ed edemi periferici. turgore vene giugulari da trasmissione della contrazione atriale dx lungo la colonna ematica alle vene giugulari con pulsazione presistolica (in diastole) e sistolica (in sistole). fegato da stasi con epatomegalia, splenomegalia da stasi portale. Semeiotica dei Polsi Arteriosi I Polsi Arteriosi consentono di valutare lo stato di salute dell’apparato cardiocircolatorio, infatti, i caratteri dei polsi arteriosi dipendono da: − gittata cardiaca e P arteriosa sistolica (contrazione ventricolo sx). − mantenimento della P arteriosa diastolica (elasticità aorta e grandi arterie). − volume ematico nel sistema arterioso e viscosità ematica. I Polsi Arteriosi principali sono: arteria radiale: polso periferico palpabile facilmente a livello del processo stiloideo del radio, mediante i polpastrelli del dito indice, medio e anulare della mano dx per il polso sx e viceversa, stringendo il polso dorsalmente mediante il pollice, esercitando una lieve compressione sull’arteria con le 3 dita in modo da apprezzare la pulsazione sottoforma di un sollevamento della parete arteriosa che segnala il passaggio dell’onda sfigmica, con ritardo tra battito cardiaco centrale dovuto alla contrazione ventricolare e battito del polso dovuto al tempo impiegato dall’onda sfigmica per raggiungere l’arteria radiale. arteria brachiale o omerale: la possiamo apprezzare poco al di sopra della piega del gomito, lungo il margine mediale del muscolo bicipite. arteria ascellare: il pz deve essere in decubito supino tenendo il braccio in abduzione e ruotato verso l’esterno, la palpazione avviene affondando le dita nel cavo ascellare subito al di sotto del pilastro anteriore dell’ascella, premendo l’arteria sul piano osseo sottostante. arteria succlavia: si apprezza nella fossa sovraclaveare uncinando con le dita il 3° medio del bordo posteriore della clavicola e spingendo leggermente le dita dall’avanti indietro, dall’esterno all’interno e dall’alto in basso, in modo da comprimere l’arteria contro la 1^ costa. arteria carotide (polso centrale): si apprezza sulla regione anteriore del collo lungo il margine interno del muscolo sternocleidomastoideo al di sotto dell’angolo della mandibola, oppure nella fossetta giugulare, adiacente al muscolo sternocleidomastoideo. aorta addominale: la palpazione avviene a sx della linea sagittale mediana xifopubica, un paio di cm al di sopra dell’ombelico, comprimendo gradualmente la parete addominale per evitare la contrazione dei muscoli e spingendo l’aorta contro il piano vertebrale, mentre nei soggetti obesi si esercita una pressione con 2 mani sovrapposte. La palpazione dell’aorta addominale è importante per escludere la presenza di un aneurisma. arteria femorale (centrale) palpabile nel punto di mezzo della linea che unisce la spina iliaca antero-superiore al tubercolo pubico, tenendo le ultime 4 dita della mano al di sotto del legamento inguinale (Poupart) nella piega inguinale. arteria poplitea (periferico): può essere apprezzata con il pz in decubito supino con gamba lievemente flessa sulla coscia per detendere i muscoli, mentre l’esaminatore afferra con le due mani il ginocchio in modo che i pollici siano fissati sulla rotula e le altre dita siano affondate nel cavo popliteo a livello del margine mediale del muscolo gastrocnemio dove decorre l’arteria poplitea. Può essere palpata anche a pz prono, sollevandogli la gamba per detendere i muscoli e affondando l’altra mano nel cavo. arteria tibiale posteriore (periferico): palpabile dietro il malleolo mediale o interno con le ultime dita della mano e il pollice sul malleolo laterale. arteria pedidia o dorsale del piede (periferico): si apprezza a pz supino ponendo le falangi del 2°-3° e 4° dito sulla regione dorsale del piede tra il 1° e 2° metatarso. All’Esame Obiettivo bisogna valutare i Caratteri del polso cioè la frequenza, ritmo, ampiezza, forza, durata, consistenza, tensione, uguaglianza. Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 35
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