1 La Semeiotica è lo studio dei sintomi e segni patognomonici o ...

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– epatomegalia da neoplasia secondaria a metastasi, in genere da carcinoma gastrico o intestinale, con fegato di consistenza dura e superficie irregolare macronodulare. Inoltre, alla palpazione si possono apprezzare delle masse epatiche dovute a: neoplasie del fegato: massa nodulare unica o multipla circoscritta ad un lobo o diffusa di consistenza parenchimatosa, dura, lignea o teso-elastica, con superficie liscia, regolare o irregolare, isolati o confluenti, in base alla natura della neoplasia, con dolore in seguito all’infiltrazione della capsula glissoniana. cisti epatica da echinococco superficiale: rotondeggiante, liscia, consistenza molle, scarsamente dolente alla palpazione. Infine, normalmente il fegato è solidale al diaframma durante le escursioni respiratorie, altrimenti si sospetta la presenza di fenomeni aderenziali tra la capsula e il peritoneo circostante. La PERCUSSIONE del fegato consente di delimitare la cupola epatica (margine superiore) e l’area di ottusità epatica. Il pz deve essere in decubito supino con esaminatore sul lato dx. Si ricorre alla percussione con metodo digito-digitale mettendo la mano sx a piatto sul torace con il dito medio che funge da martelletto, parallelo agli spazi intercostali, e dito medio della mano dx che funge da martelletto, esercitando un percussione leggera, lungo la linea emiclaveare, dall’alto in basso, a partire dal 2° spazio intercostale dx, apprezzando il suono chiaro polmonare fino al 4° spazio intercostale con suono subottuso per la presenza della cupola epatica che si proietta anche al 7° spazio intercostale dx sulla linea ascellare media e apofisi spinosa della T9 sulla linea spondiloidea (linea di Jacks). La proiezione della cupola epatica sulle pareti toraciche corrisponde all’aia di ottusità relativa del fegato, cioè quella parte di parenchima epatico ricoperta dal lembo polmonare, al di sotto della quale c’è l’aia di ottusità assoluta del fegato estesa fino alla 6^ costa, data dal passaggio da suono chiaro polmonare a suono ottuso, al di sotto della quale si apprezza il timpanismo gastrico e colico. Possiamo valutare l’aumento, riduzione o scomparsa dell’aia di ottusità epatica: – > aia ottusità epatica: epatomegalia, ascite e altre condizioni che determinano uno spostamento del diaframma e della cupola epatica verso l’alto come il meteorismo intestinale, neoplasie voluminose dello stomaco o intestino, patologie pleuro-polmonari. – < aia ottusità epatica: cirrosi epatica, enfisema polmonare, pneumotorace con > della falda d’aria posta anteriormente al fegato, versamento pleurico massivo. – scomparsa aia ottusità epatica: indica la presenza di aria libera nel cavo peritoneale, come in caso di perforazione gastrica o intestinale (pneumoperitoneo). L’ascite è la presenza di liquido libero in cavità peritoneale caratterizzata da vari reperti obiettivi: Ispezione: addome globoso (a botte, batraciano) con cute distesa, liscia e lucente fino allo spianamento o estroflessione della cicatrice ombelicale a rischio di ernia ombelicale. Palpazione: si valuta il segno del fiotto con il pz in decubito supino, osservatore sul fianco sx, mette la mano sx a piatto sulla regione del fianco dx, un altro osservatore mette la mano a taglio lungo la linea mediana esercitando una compressione con il margine ulnare per impedire la trasmissione degli impulsi lungo la parete addominale soprattutto nei soggetti adiposi, mentre l’osservatore eserciterà con la mano dx dei piccoli urti sul fianco sx, percependo con la mano sx l’onda di percussione dovuta allo spostamento del liquido contenuto in cavità peritoneale. Percussione: consente la delimitazione del versamento. Quando il pz è in decubito supino il liquido tende ad accumularsi in basso e a formare un livello orizzontale in alto che incontra la parete addominale lungo una linea semicircolare a concavità rivolta verso l’alto. Partendo dal centro dell’addome e percuotendo lungo linee raggiate, è possibile disegnare questa linea in base al brusco cambiamento del suono da timpanico dovuto al gas presente nelle anse intestinali, a suono ottuso dovuto al liquido libero a contatto diretto con la parete addominale. In caso di versamento modesto si ricerca l’ottusità mobile: si invita il pz a decombere sul fianco sx e si esegue la percussione dell’addome lungo una linea trasversale da dx verso sx; se vi è liquido libero la regione del fianco dx darà un suono timpanico, mentre la regione del fianco sx darà un suono ottuso. Se il pz decombe sul fianco dx il suono plessico si inverte per fluttuazione del liquido al fianco controlaterale. Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 40
Palpazione e Percussione della Milza La MILZA è un organo linfatico situato in cavità addominale, al di sotto dell’emidiaframma sx, nella regione ipocondriaca sx, circondata anteriormente, lateralmente e posteriormente dalle coste, per cui pur essendo addominale viene proiettato sul torace tra la 9^ e 11^ costa. In condizioni normali la milza non è apprezzabile all’ispezione e palpazione dell’addome. La Percussione della milza consente di delimitare l’aia di ottusità splenica o polo superiore della milza: il pz deve essere in decubito laterale dx e poiché l’asse maggiore della milza è obliquo in basso e medialmente, si ricorre alla tecnica di Percussione Crociata partendo dal 5° spazio intercostale, tenendo il dito plessimetro parallelo agli spazi interocostali e procedendo dall’alto in basso lungo la linea ascellare media e posteriore, il passaggio da suono chiaro polmonare a un suono ottuso indica la presenza del polo superiore della milza che in condizioni normali corrisponde al margine superiore della 9^ costa, mentre il passaggio da suono ottuso a suono timpanico della flessura sx o splenica del colon indica il polo inferiore della milza che corrisponde al margine inferiore dell’11^ costa. L’ottusità splenica può essere assente in caso di agenesia della milza, splenectomia, pneumoperitoneo con interposizione di una falda gassosa tra milza e parete toracica. In caso di splenomegalia si ha un > dell’ottusità splenica con < area semilunare di Traube, cioè l’area di proiezione del timpanismo gastrico sulla parete. La Palpazione della milza in condizioni normali non è possibile, tranne in caso di soggetti molto magri in cui si può apprezzare solo il polo inferiore in inspirazione profonda, mentre è più semplice in caso di splenomegalia e ptosi della milza da alterazione dei mezzi di fissità (legamento frenico-lienale, gastro-lienale, pancreatico-lienale, spleno-renale, spleno-colico) con discesa della milza nella fossa iliaca sx, oppure migrazione nell’ipogastrio o mesogastrio. La Palpazione della milza prevede due tecniche: Palpazione Bimanuale secondo Bailey: il pz deve essere in decubito supino, l’esaminatore si pone sul fianco sx del pz, mette la mano sx sul bordo costale sx stirando lievemente la cute in basso e la mano dx a piatto subito al di sotto del margine costale (ipocondrio sx) tenendo le dita in direzione del polo inferiore della milza. Si invita il pz ad eseguire delle inspirazioni profonde in modo da favorire l’abbassamento del diaframma e la discesa della milza e contemporaneamente si affonda la punta delle dita della mano dx in modo da percepire il margine splenico. Palpazione ad Uncino: il pz deve essere in decubito supino con braccio sx sollevato in modo da appoggiare il gomito sulla testa, mentre l’esaminatore si pone sul fianco sx del pz mettendo le mani a piatto sull’ipocondrio sx e curvando l’estremità delle dita ad uncino in modo da poter apprezzare eventuali masse durante l’inspirazione profonda. La Splenomegalia è un > di volume della milza distinta in splenomegalia di grado lieve, moderato, notevole ed enorme. splenomegalia di grado lieve: il polo inferiore della milza deborda dal margine costale di 2 cm, come in caso di infezioni acute o croniche in particolare brucellosi, mononucleosi infettiva ed epatite, anemia emolitica, leucemia mieloide acuta o linfoblastica acuta, LES, cirrosi epatica. splenomegalia di grado moderato: la milza deborda di 3-5 cm dal margine costale, come in caso di malaria, mononucleosi, cirrosi epatica con ipertensione portale e splenomegalia congestizia da stasi, anemia emolitica, leucemia linfatica cronica. splenomegalia di grado notevole: la milza deborda di 6-8 cm dal margine costale come nella leucemia mieloide cronica (LMC), metaplasia mieloide, anemia emolitica, leishmaniosi viscerale, spesso con splenomegalia enorme cioè la milza supera la linea ombelicale trasversa fino ad occupare buona parte della cavità addominale. L’> di volume della milza provoca la distensione della capsula splenica con stimolazione delle fibre nervose dolorifiche con dolore e compressione o dislocamento delle strutture circostanti. Inoltre, si ha un > della fx emocateretica con maggiore sequestro splenico degli elementi corpuscolati del sangue, cioè ipersplenismo con anemia, leucopenia e piastrinopenia associata a iperattività midollare nel tentativo di rimpiazzare le cellule del sangue. Metodologia Clinica – Semeiotica Medica (Prof. Gianluigi Vendemiale) 41
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