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A B
Figura 13. (A) Scansione sagittale mediana di un cervello fetale normale a 24
settimane. Dimostrazione con color Doppler dell’arteria cerebrale anteriore
(ACA) che dà origine all’arteria pericallosa (PA).
(B) Oloprosencefalia lobare in un feto di 25 settimane. L’arteria cerebrale anteriore
è spinta verso l’esterno, al di sotto dell’osso frontale (segno del “serpente
sotto la teca cranica”), da un ponte di tessuto corticale anomalo fra i due
giri frontali (frecce piccole).
lobare l’ipoplasia dei nervi ottici non è presente, al contrario
della displasia setto-ottica. Inoltre, la fusione delle colonne
dei fornici che dà luogo ad una piccola formazione ecogenica
all’interno del terzo ventricolo, tipica dell’oloprosencefalia
lobare, può essere meglio dimostrata dalla RMN.
La differenziazione fra oloprosencefalia semilobare e lobare
può essere difficile, dato che non esistono confini netti
fra le due forme. Nei casi in cui il terzo ventricolo è
completamente sviluppato, quando è presente uno sviluppo
parziale dei corni frontali e sono completamente
formati splenio e parte posteriore del corpo calloso, la
variante può essere classificata come lobare.
In caso di oloprosencefalia è necessaria un’attenta valutazione
ecografica della faccia fetale. Lo spettro di anomalie
facciali, causate da uno sviluppo anormale delle strutture
della linea mediana, varia dalla ciclopia a dismorfismi
lievi. Più severe sono le anomalie della faccia, più sono pronunciate
le lesioni cerebrali (DeMyer et al., 1964) (“la faccia
predice il cervello” nell’80% dei casi), ma non è sempre
vero il contrario: circa il 15-20% dei casi di oloprosencefalia
alobare sono associati solo con dismorfismi facciali
minori. Le anomalie facciali più frequenti sono solitamente
classificate nei seguenti tipi principali: ciclopia, con
orbita unica sulla linea mediana o assenza degli occhi; arinia,
con o senza proboscide; etmocefalia, con evidente ipotelorismo
e proboscide localizzata tra gli occhi; cebocefalia,
con ipotelorismo meno pronunciato e naso con narice
singola; labiopalatoschisi mediana, con agenesia premascellare;
agenesia premascellare isolata e anomalie lievi non
diagnosticabili con l’ecografia prenatale (come ad esempio
un incisivo singolo centrale).
Gestione e prognosi
L’oloprosencefalia è frequentemente associata con anomalie
che coinvolgono il sistema nervoso centrale (microcefalia
e malformazione di Dandy-Walker), il cuore, lo
scheletro e il tratto gastro-intestinale.
Quando viene individuato un quadro di oloprosencefalia
fetale, dovrebbe sempre essere eseguito lo studio del
cariotipo. Inoltre, l’elevato rischio sindromico impone la
ricerca approfondita di altre anomalie strutturali associa-
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te. In caso di cariotipo normale, i
genitori dovrebbero essere indirizzati
verso un consulto genetico, che
deve comprendere la raccolta dettagliata
dell’anamnesi familiare (particolarmente
attenta alla ricerca di
aborti e morti neonatali), un esame
clinico rivolto alla identificazione di
forme minori di oloprosencefalia e la
ricerca di mutazioni nei genitori. Nei
casi di aborto spontaneo dovrebbe
essere eseguito un esame autoptico.
La valutazione genetica è particolarmente
importante nei casi di feto
affetto da oloprosencefalia con cariotipo
euploide per stimare il rischio di
ricorrenza in gravidanze future e per
intraprendere gli studi molecolari
indicati dal caso. L’identificazione di mutazioni responsabili
di oloprosencefalia può conferire un rischio di ricorrenza
significativo, fino al 20%, in una famiglia clinicamente normale
(David et al., 2007).
Nei casi più severi il deficit neurologico è già evidente nel
periodo neonatale sotto forma di ipotonia generalizzata,
convulsioni, problemi di nutrizione e ritardo mentale. Sono
comunemente associati disordini endocrini, quali diabete
insipido e deficit dell’ormone della crescita.
Sebbene molti feti con oloprosencefalia vadano incontro
ad aborto spontaneo, esiste una convinzione errata
sul fatto che bambini affetti da tale anomalia non raggiungano
l’età adulta. Se ciò è vero per le forme più gravi,
un numero significativo di pazienti con forme più lievi di
oloprosencefalia sopravvive oltre l’infanzia (Plawner et al.,
2002). L’aspettativa di vita è solitamente peggiore in presenza
di anomalie cromosomiche.
Tra i casi con cariotipo normale esiste una relazione inversa
fra severità del fenotipo facciale e sopravvivenza.
■ Bambini con ciclopia o etmocefalia generalmente non
sopravvivono oltre una settimana dalla nascita (Croen
et al., 1996).
■ Circa il 50% dei bambini con oloprosencefalia alobare
muore entro 4-5 mesi dalla nascita e il 20% sopravvive
oltre il primo anno di vita (Barr, Cohen, 1999).
■ Più del 50% di bambini con oloprosencefalia lobare
o semilobare isolata senza associazione con malformazioni
significative di altri organi sono vivi a 12 mesi
di vita (Olsen et al., 1997; Barr, Cohen, 1999). Quasi
tutti hanno vista e udito apparentemente normali
(Barr, Cohen, 1999).
Un discreto numero di pazienti con forme lievi isolate
di oloprosencefalia sopravvive almeno fino all’adolescenza
e sono in grado di parlare presentando solo un lieve
deficit cognitivo (Plawner et al., 2002).
In conclusione, in presenza di una diagnosi prenatale di oloprosencefalia
fetale, nella consulenza con le famiglie occorre
sottolineare la prognosi sfavorevole delle forme più severe
e/o associate ad anomalie gravi.Viceversa, nelle forme isolate
è importante riconoscere che le varianti più lievi sono
caratterizzate da una sopravvivenza relativamente lunga.