ATTI 3° SEMINARIO SULL'INSTABILITA' CARPALE (Aprile 1998)

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ATTI 3° SEMINARIO CHIRURGIA POLSO MANO. ALBA 18/4/1998 55 I meccanismi lesionali da noi considerati, sono diversi da quelli generalmente accettati nella genesi delle instabilità. Il modello classico di riferimento sono gli studi di Mayelfied e coll. (13), fatti, simulando nel cadavere, quadri di lesione perilunare: forzando il polso in progressiva dorsiflessione, deviazione ulnare e supinazione intercarpale, si verificava un quadro riproducibile di lesioni legamentose. La lesione iniziale avveniva a carico del legamento collaterale radiale, progrediva, quindi, con i legamenti radio-capitato e radio-scafo-lunare e, infine, con il legamento interosseo scafo-lunare. Occasionalmente, si potevano associare fratture della stiloide radiale o del piramidale o altre fratture, ancora, dovute ad un meccanismo da strappo. Questa progressione lesionale a «ventaglio», si realizza su piani trasversali ad carpo e pur spiegando la dinamica delle lesioni perilunari, con o senza lussazioni, non rende adeguato conto del tipo di lesioni da noi considerate. Infatti, la possibilità che con l’impatto si generi istantaneamente una frattura del radio su un piano longitudinale, comporta, almeno all’inizio, un’analoga successione longitudinale di lesioni legamentose e/o ossee nel carpo, mediante un meccanismo a cesoia. Solo secondariamente potrebbero avvenire lesioni da strappo su piani trasversali. In pratica, le prime (e, a volte, uniche) formazioni legamentose a rompersi sarebbero le ultime considerate da Mayfield. Ossia, gli interossei scafo-luno-piramidali. Ciò, spiegherebbe quei casi di instabilità dissociative nella prima filiera (v. il 1° caso) che l’integrità delle contenzioni capsulari pericarpali ha reso del tutto dinamiche e scarsamente evolutive verso la staticizzazione e il relativo collasso carpale. CONCLUSIONI Quanto suesposto, conduce alla rinnovata cautela nella considerazione e nella cura delle fratture articolari semplici del radio distale, avvenute in soggetti con osso resistente. L’apparente «semplicità» di queste lesioni può celare una lesione legamentosa ed una instabilità carpale «in fieri» che spesso fa piena mostra di sè a parecchi lustri di distanza dal trauma. Questa consapevolezza, con le conseguenti implicazioni diagnostico terapeutiche, ci hanno fatto elaborare ed adottare, già da quattro anni, il seguente protocollo di trattamento da impiegare in soggetti giovani con osso resistente che presentino le suddette fratture: - Indagine TAC o RMN di routine (in caso di lesioni legamentose, prolungare l’immobilizzazione fino a 8-10 settimane dal trauma). - Riduzione ottimale delle fratture e delle disgiunzioni evidenti nelle rx-grafie standard (anche con l’eventuale riparazione chirurgica dei legamenti) (fig. 11). - Monitoraggio del paziente con controlli periodici per 1-2 anni. - Precoce trattamento chirurgico dell’instabilità cronica sintomatica.
56 ATTI 3° SEMINARIO CHIRURGIA POLSO MANO. ALBA 18/4/1998 a b Fig. 11. Trentenne con frattura della stiloide del radio e associata disgiunzione scafo-lunare (a). In urgenza, è stato posizionato un FE di polso ed effettuata la riduzione della frattura e della disgiunzione con fili di Kirschner (b). BIBLIOGRAFIA 1. GRIPPI G.M., PERETTI G., DETTONI A., Instabilità del carpo in esiti di fratture articolari «semplici» del radio distale nel giovane adulto, Riv. Clin. Mano Arto sup. 34 (1), 1997. 2. DOBYNS J.H., Carpal Instability - A review, in: Wrist Disorders, Springer- Verlag, Tokyo 1992. 3. DOBYNS J.H.: LINSCHEID R.L., CHAO E.Y.S., WEBER E.R. AND SWANSON G.E., Traumatic Instability of the Wrist, in: Instructional Course Lectures, the American Academy of Orthopaedic Surgeon. Vol. 24, pp. 182-199. St. Louis, C.V. Mosby, 1975. 4. LINSCHEID R.L., DOBYNS J.H., BEABOUT J.W. AND BRYAN R.S., Traumatic Bryan R.S., Traumatic Instability of the Wrist. Diagnosis, Classification, and Pathomechanism. J. Bone and Joint Surg., 54-A: 1612-1632, Dec. 1972. 5. LICHTMAN D.M., SCHNEIDER J.R., SWAFFORD A.R. AND MACK G.R., Ulnar Midcarpal Instability. Clinical and Laboratory Analysis, J. Hand Surg., 6:515 - 523, 1981. 6. ALEXANDER C.E. AND LICHTMAN D.M., Ulnar Carpal Instabilities. Orthop. Clin. North America, 15: 307-320, 1984. 7. YEANNE M. M. AND MOUCHET A., Les lesion traumatiques fermées du poignet. Presented at the 28th. Congress Francais de Chirurgie. Paris. 1919. 8. DOBYNS J.H. AND LINSCHEID R.L.: Fractures and dislocations of the Wrist, in: Rockwood C.A. and Green D.P. (eds). Fractures. Philadelphia, J.B. Lippinedt, 1975: 434.
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