ATTI 3° SEMINARIO SULL'INSTABILITA' CARPALE (Aprile 1998)

ATTI 3° SEMINARIO CHIRURGIA POLSO MANO. ALBA 18/4/1998 101
lesione legamentosa (segno di Terry Thomas), ed una rotazione dorsale del
semilunare, con sub-lussazione dorsale del polo prossimale dello scafoide (1,
19). A tale proposito è da ricordare come esistano pareri discordanti sulla
misura del gap significativo per la diagnosi di dissociazione scafolunata: in
letteratura sono riportati valori di normalità fino a 5 mm (25), fino a 3 (15) o
fino a 2 mm (2).
In proiezioni anteroposteriore la carpal height ratio (CHR) è ridotta (0.54),
la sovrapposizione del semilunare sul capitato è maggiore ed il semilunare
assume un profilo più triangolare (43), il piramidale è dorsiflesso, lo scafoide
appare accorciato.
In proiezione laterale l’angolo scafolunato è maggiore di 60° ed il semilunare
e piramidale sono dorsiflessi rispetto al radio e al capitato.
Radiologicamente sono inoltre presenti: allargamento dello spazio scafolunato,
il segno «dell’anello corticale» (sovrapposizione del polo distale di
scafoide sul prossimale), accorciamento dello scafoide, aumento dell’angolo
scafolunato, dislocazione multiplanare dello scafoide in flessione palmare
(17). Lo scafoide è spesso verticalizzato relativamente al radio, specialmente
se la lesione legamentosa è completa od interessa il legamento scafo-trapeziotrapezoidale
ed il polo prossimale può essere sub-lussato dorsalmente al di
fuori della faccetta radiale (13, 43). E’ necessario studiare in ogni caso anche
l’articolazione mediocarpale (10).
In particolare, in acuto e per una prima valutazione clinica è corretto eseguire
una radiografia del polso in proiezione anteroposteriore, una laterale
vera con polso neutro ed una obliqua a 45° con polso pronato di 45° rispetto
alla cassetta radiografica. Nel caso di lesioni croniche o nel caso in cui il
sospetto clinico di una DSL sia particolarmente evidente, potranno essere
effettuate le ulteriori proiezioni sopra elencate (in stress o in scopia) ed in
particolare una proiezione anteroposteriore e laterale in deviazione ulnare e
radiale o una anteroposteriore a pugno chiuso (43).
L’artroscopia normale e dinamica, che è un ottimo mezzo diagnostico per
valutare sia la lesione legamentosa che l’instabilità conseguente (6, 8, 9, 10,
14, 20, 38) permette di visualizzare ottimamente il legamento scafolunato
interosseo, il radioscafolunato, il radiolunato, e le superfici articolari prossimali
di radio, scafoide e semilunare; è comunque da ricordare come l’assenza
di connessioni tra articolazioni radiocarpali e mediocarpali non escluda
un’instabilità scafolunata (10) e come l’esplorazione della parte posteriore
del legamento scafolunato interosseo sia limitata e quella del legamento palmare
scafotrapezoide sia impossibile.
La diagnosi di dissociazione scafolunata è agevole con l’utilizzo di una
RMN sagittale (29, 30) includente capitato, semilunare, radio e scafoide, che
permette di visualizzare i legamenti estrinseci maggiori (radioscafocapitato,
radiolunopiramidale, radiolunato corto, legamenti dorsali radiocarpali) e
quelli intrinseci (scafolunato e scafotrapezoidale).
L’artrografia ha generalmente indicazioni limitate ai pazienti più giovani
(10, 43).