ATTI 3° SEMINARIO SULL'INSTABILITA' CARPALE (Aprile 1998)

ATTI 3° SEMINARIO CHIRURGIA POLSO MANO. ALBA 18/4/1998 83
La fusione fra Scafoide, Trapezio e Trapezoide (STT), proposta da Peterson
(21) e poi da Watson (22, 23) e Kleinman (24), è tecnicamente di più facile
esecuzione, in quanto sfrutta per la fusione ossea, una più ampia superficie di
contatto fra i segmenti scheletrici (25).
Gli studi sperimentali e clinici riportano che con questo intervento a fronte
di una rara evoluzione artrosica (26), vi è un rischio marcato (venti per cento)
di pseudoartrosi ed una limitazione articolare media del 30-40%, specie per
quel che riguarda la deviazione radiale (27): questo è dovuto, oltre al fatto
che i movimenti carpali avvengono fra il blocco distale ed il complesso lunopiramidale,
anche al fatto che viene a realizzarsi un conflitto fra scafoide e
stiloide radiale.
D'altro canto l'artrodesi fra scafoide e semilunare impedisce un sovraccarico
fra stiloide radiale e permette un movimento carpale fra prima e seconda
filiera, ma le difficoltà di fusione scheletrica impediscono un fisiologico
ripristino dei rapporti scafolunati, cui consegue una riduzione dei movimenti
del polso.
Questa tecnica è anche di più difficile realizzazione in quanto le superfici
di affrontamento osseo sono ridotte e inoltre poco vascolarizzate: classica la
crisi vascolare del polo prossimale dello scafoide.
MATERIALI E METODI
Inizialmente ci siamo orientati verso l'artrodesi SL, confortati anche dal
fatto che, pur in assenza di una completa fusione ossea, un callo fibroso robusto
pare garantire una buona stabilità carpale (2).
In tempi più recenti, alla luce anche delle più moderne indagini biomeccaniche,
abbiamo abbandonato l'artrodesi e abbiamo impiegato le plastiche ligamentose,
sfruttando in alcuni casi, con una tecnica derivata da quella di Blatt,
il retinacolo degli estensori e in altri la tecnica di Brunelli.
Per l'artrodesi scafolunata, la tecnica operatoria, previo accertamento artroscopico,
prevede un accesso dorsale con incisione a doppia zeta sul lato
radiale del carpo; segue dieresi degli estensori, dopo sezione del loro retinacolo.
L'artrotomia rivela la sub-lussazione rotatoria del polo prossimale dello
scafoide con tessuto cicatriziale interposto fra scafoide e semilunare. Si esegue
rimozione di tale tessuto, cui segue abrasione della cartilagine articolare
(sono presenti spesso aree di condromalacia); le superfici ossee vengono
affrontate ristabilendo l'asse scafolunato e mantenute in sede con l'uso di una
vite di Herbert o con due minicambre; in qualche caso abbiamo impiegato
entrambi i mezzi di sintesi. Non abbiamo utilizzato innesti ossei. Dopo l'intervento
è applicata immobilizzazione antibrachiometacarpale per sei settimane,
cui seguiva mobilizzazione graduale alternata a tutela di splint palmari.
Per le ligamentoplastiche abbiamo impiegato un accesso misto dorsale e
volare, rimosso il tessuto fibroso nello spazio scafolunato, abbiamo ripristinato
i normali rapporti scafolunati mantenendoli con fili di Kierschner. Per l'intervento
di sospensione con il retinacolo degli estensori, eseguito approccio