ATTI 3° SEMINARIO SULL'INSTABILITA' CARPALE (Aprile 1998)

100 ATTI 3° SEMINARIO CHIRURGIA POLSO MANO. ALBA 18/4/1998
SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI
E’ importante una diagnosi precoce (8, 37). Le lesioni legamentose possono
infatti condurre a malallineamenti delle ossa carpali e ad alterazioni della
cinematica del polso (17, 18); devono quindi essere trattate rapidamente per
evitare la successiva riduzione di mobilità, l’instabilità e l’artrosi del carpo
(37).
Clinicamente la lesione legamentosa è talvolta asintomatica e, proprio per
questo, è tardivamente identificata. Adolfsson (8) riporta che nel 52% dei
casi di polso doloroso postraumatico sono presenti lesioni legamentose.
Qualora la clinica sia positiva, è possibile evidenziare dolore in sede radiale
dorsale al polso, instabilità con grave perdita della normale funzionalità e
debolezza del polso stesso ed ipomobilità dello scafoide che conduce a
disturbi della cinematica carpale (3, 8, 10, 16, 18, 19, 71). Il dolore è talvolta
conseguente a traumi, altre volte compare su base degenerativa, specialmente
nei pazienti di media età. E’ facilmente evocabile alla palpazione in sede
dorsale all’interlinea articolare tra radio e scafoide o volarmente nello spazio
scafolunato. Il test di shift dorsale dello scafoide con dolore accentuato dalla
sub-lussazione dorsale della testa del capitato fuori dalla concavità semilunata
e dallo spostamento dello scafoide sollecitato volarmente tramite una
pressione del dito esaminatore sul tubercolo dell’osso stesso, e quello di
Watson sono positivi (19, 31, 58, 60). Quest’ultimo (44, 59) si effettua premendo
volarmente sul polo distale di scafoide e tentando di forzare il polo
prossimale dorsalmente al di fuori della faccetta radiale: è spesso presente
un click palpabile e/o udibile, causato dalla sub-lussazione dello scafoide
dalla fossa radiale. In particolare il test di shift permette di evidenziare
anche lassità lievi, potendo definirsi come test «attivo» o «provocativo»,
mentre il test di Watson è di solito positivo solo nel caso di lesioni di una
certa importanza e più grossolane.
Nelle forme più sfumate la diagnosi clinica non è agevole; in tal caso risultano
utili radiografie in stress (deviazione radiale ed ulnare), proiezioni a
pugno chiuso o cineradiografie.
L’esplorazione radiologica (proiezioni laterale, anteroposteriore, in inclinazione
radiale, cubitale, dinamiche, in compressione o distrazione, torsione,
pronazione o supinazione, traslazione laterale, con manovre di cassetto) è
indispensabile in tutti i casi (70) e deve essere comparativa con il lato controlaterale:
la proiezione anteroposteriore o laterale in posizione neutra sono
però spesso negative (14, 19, 37, 71). Alcuni Autori ritengono che per osservare
alterazioni carpali radiologiche sia necessaria una lesione completa del
legamento scafolunato interosseo, di quello radioscafolunato e del radiocapitolunato
(18). In caso di lesioni del legamento palmare scafopiramidale (21) è
possibile visualizzare una instabilità radiologica del polso in stati precoci.
Sulle radiografie in proiezione dinamica, in inclinazione radiale o cubitale, in
compressione o distrazione o effettuando manovre di cassetto (37, 38, 70,
86), è talvolta visualizzabile il gap tra semilunare e scafoide, favorito dalla