Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Titel (document)<br />
Status<br />
Datum<br />
<strong>Botsing</strong> <strong>YPR</strong> <strong>met</strong> <strong>trein</strong> <strong>nabij</strong> <strong>Assen</strong> <strong>op</strong> <strong>17</strong> <strong>juni</strong> <strong>2003</strong><br />
Definitief<br />
16 januari 2004<br />
Bijlage E TRIPOD-ANALYSE<br />
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie<br />
Het proces van het oversteken van een onbeveiligde overweg wordt uiteengerafeld en <strong>met</strong><br />
behulp van de ongevalonderzoeks<strong>met</strong>hode TRIPOD Bèta geanalyseerd. In TRIPOD wordt<br />
een naderende <strong>trein</strong> <strong>op</strong> snelheid als het gevaar gezien, die uiteindelijk botst (het “ongeval”)<br />
<strong>met</strong> de <strong>YPR</strong> waarin zich een drietal mensen bevinden (het “object”). TRIPOD gaat ervan uit<br />
dat door het nemen van maatregelen (“barrières”) het mogelijk is het gevaar te beheersen<br />
of – bij het falen van de maatregelen – mensen en materieel zoveel mogelijk te beschermen<br />
voor de gevolgen van een ongeval. Aangezien er hier sprake was van een ongeval hebben<br />
alle (mogelijke) beheersmaatregelen dus gefaald; had één van de barrières wel gewerkt,<br />
dan had het ongeval niet hoeven plaats te vinden. Onderzocht is waarom deze barrières<br />
hebben gefaald. Daarbij is gezocht naar omstandigheden die reeds voor het ongeval<br />
bestonden, de zogenaamde “latent aanwezige factoren”. Door deze latente factoren te<br />
identificeren wordt getracht niet alleen dit ene ongeval in zijn beperkte context te<br />
voorkomen, maar ook andere gevaarlijke situaties in soortgelijke achterliggende<br />
omstandigheden het hoofd te bieden.<br />
Figuur E-1: Basisschema TRIPOD-analyse.<br />
Methodiek TRIPOD-analyse<br />
Proces oversteken overweg<br />
Het proces van het veilig oversteken van een overweg kan worden <strong>op</strong>gedeeld in een<br />
vijftal stappen.<br />
- Het waarnemen van het al dan niet vrij zijn van een overweg door de <strong>YPR</strong>bemanning;<br />
- Het besluiten tot het oversteken van de overweg, als dit veilig kan geschieden<br />
zonder het <strong>trein</strong>verkeer te hinderen 35 door de bestuurder;<br />
- Het daadwerkelijk uitvoeren van de oversteek door de <strong>YPR</strong>-bestuurder;<br />
- Het waarschuwen van de bestuurder van de overstekende <strong>YPR</strong> - door externen of<br />
35 Zie artikel 15a RVV 1990.<br />
GEVAAR<br />
(energie)<br />
OBJECT<br />
(mensen/<br />
middelen)<br />
Barrière (beheersen energie)<br />
ONGEVAL<br />
(botsing)<br />
Barrière (beschermen object)<br />
de overige <strong>YPR</strong>-bemanningsleden - dat deze zich tijdens de oversteek in een<br />
gevaarlijke situatie bevindt;<br />
115/119
Change language