Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
4.5.3 Ontbrekende barrières
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Aan de hand van de TRIPOD-analyse zijn zeven ontbrekende barrières vastgesteld:
- Horen naderende trein. Mede door het hoge geluidsniveau van de YPR heeft de
bemanning van de YPR de naderende trein niet kunnen horen;
- Externe signalering. Door het ontbreken van een AKI of AHOB vond geen
automatische signalering plaats van een naderende trein;
- Remmen trein. Door het late moment van oprijden van de YPR, kon door de lange
remweg van de trein, een botsing niet meer worden voorkomen;
- Tijdige waarschuwing. Door het late moment van oprijden van de YPR kon geen
tijdige waarschuwing gegeven worden voor de naderende trein door de bemanning
van het E-voertuig of de machinist van de trein;
- Vluchten YPR. Door het late moment van oprijden van de YPR ontstond direct bij het
oprijden een dusdanige situatie dat vluchten door de YPR vrijwel onmogelijk werd;
- Veiligheidsgordels. De veiligheidsgordels hebben bij deze botsing onvoldoende
bescherming kunnen bieden aan de slachtoffers doordat de vrijkomende
botsingsenergie de ontwerpeisen van deze gordel te boven ging;
- Verminderen snij- en stootgevaar. Het snij- en stootgevaar bij een botsing met een
trein kon niet worden voorkomen doordat de vrijkomende botsingsenergie geacht
mag worden buiten de ontwerpspecificaties van een YPR en de tankcap te vallen.
4.5.4 Doorbroken barrières – Resulaten TRIPOD-analyse
Aan de hand van de TRIPOD-analyse zijn een aantal doorbroken barrières gevonden.
Van elk van die barrières is de aanleiding, de context en de latente factor bepaald. In
tabel 4-2 worden de TRIPOD-resultaten voor elk van de doorbroken barrières
schematisch weergegeven.
69/119