Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Aan de hand van het onderzoek zijn een aantal situaties te benoemen, die met dit
element te maken hebben:
- Afwezigheid van controle op de naleving van gestelde veiligheidsregels komt tot
uitdrukking in opgebonden veiligheidsgordels (draagplicht), dat mensen bij het in
dekking rijden van een YPR achter op het vrachtluik de antennes neerhouden
(verbod meerijden), en dat frequent gereden wordt met onttuide antennes zonder dat
instructeurs/begeleiders ingrijpen.
- De kennelijke onwerkbaarheid van regels vindt geen vervolg door een aanpassing of
review van die regels. Dat veiligheidsgordels in een staande positie niet toepasbaar
zijn, heeft niet geleid tot aanpassing van de regelgeving. Het dilemma tussen slechte
verbindingen en command & control voor een pelotonscommandant heeft niet geleid
tot een aanpassing van de regel voor het tuien. Hoewel algemeen wordt onderkend
dat de verbindingen vaak slecht zijn, wordt de oorzaak ervan niet echt aangepakt en
de bestaande procedures worden niet aangepast. Dit leidt tot improvisatie op het
uitvoerende niveau.
- Eerdere meldingen van ongevallen van vergelijkbare risicovolle afwijkingen leiden
niet snel tot corrigerende maatregelen. Aan een eerder ongeval met een YPR ligt het
aspect blinde hoeken ook al ten grondslag (geen zicht op brug bij achteruitrijden),
hoewel dat in 2001 bij onderzoek niet expliciet is onderkend 32 . Los daarvan wordt
geconstateerd dat de aanbevelingen van dat onderzoek tot op heden niet zijn
geïmplementeerd. De problematiek van de veiligheidsgordels voor personeel dat
staat in een tactisch voertuig is reeds eerder benoemd aan de hand van een ernstig
ongeval met de Patria in Duitsland in 2000 33 ; desalniettemin heeft dit nog niet geleid
tot aanpassing van de regels. Ondanks de instelling van een werkgroep binnen de KL
hebben deze beide ongevallen nog niet geleid tot concrete maatregelen op de
werkvloer.
Kort samengevat: het aspect controle en corrigerende maatregelen wordt binnen de KL
op onvoldoende wijze ingevuld, mede door de keuze van de NPR 5001 als basis voor het
Arbo-zorgsysteem van de KL.
5.3.5 TRIPOD-uitkomsten
Als naar de uitkomsten wordt gekeken van de TRIPOD analyse, dan valt op:
- het ontbreken van een RI&E dan wel een analyse van de risico’s bij oefeningen;
- het gebrek aan goede werkinstructies (ontbreken procedure blinde hoeken,
onduidelijke procedure tuien);
- de gebrekkige mechanismen voor controle, constateren van afwijkingen en het
implementeren van corrigerende maatregelen (zie ook tabel 5-1).
32 Betrof een dodelijk ongeval bij een oefening te Tsjechië. Zie “Verslag van rapport van onderzoek naar een ernstig
arbeidsongeval op het oefenterrein Libava (Tsjechië) op 7 maart 2001”
33 Betrof een ernstig ongeval te Wildflecken (Duitsland) met een Patria-voertuig waarbij mensen blijvend letsel opliepen.
81/119