Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

14/119
Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
Het ontbreken van een Risico Inventarisatie en Evaluatie
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Bij oefeningen dienen gevaarlijke situaties en de veiligheidsrisico´s worden opgespoord en
veiligheidsmaatregelen ter voorkoming of beperking van deze gevaren te worden genomen.
Vastgesteld is dat bij het Opleidings- en Trainingscentrum Manoeuvre in onvoldoende mate
een Risico Inventarisatie en Evaluatie dan wel een analyse van de risico’s werd gemaakt voor
oefeningen in het openbare gebied. Analyses van de risico’s ontbreken voor het oefenen met
pantserrupsvoertuigen van het type YPR, waarbij het gevaar van het bestaan van blinde
hoeken expliciet wordt onderkend. Tevens is er ook op de hogere niveaus in de Koninklijke
Landmacht weinig aandacht voor de risico´s van oefeningen.
Het ontbreken van duidelijke richtlijnen m.b.t. het rijden met onttuide antennes
De KL-voorschriften VS 2-717-12A en 1 TH 93320 bevatten geen eensluidende bepalingen
voor het tuien van antennes. Afhankelijk van de interpretatie kan zowel de ene als de andere
bepaling worden gevolgd. Bij deze oefening leidde de slechte kwaliteit van de verbindingen
tot het zolang mogelijk rijden met onttuide antennes. Bij het passeren van de overweg hield
de boordschutter de antennes met de hand naar beneden om een aanraking met de
elektrische draden van het spoorvak te voorkomen. Volgens het ene voorschrift dienen de
antennes op de openbare weg altijd getuid te worden gevoerd en behoeft een bemanningslid
derhalve zijn organieke positie niet te verlaten om te tuien. Volgens het andere voorschrift
wordt de gehanteerde procedure toelaatbaar geacht. Op het moment van oprijden op de
overweg was de bemanning mogelijk afgeleid bij het uitkijken naar een naderende trein door
het tuien. Het feit dat de boordschutter achterop zat leidde tot een lage snelheid van de YPR
bij het oversteken. Door de afwezigheid van de boordschutter op zijn normale positie werd de
uitkijk naar de rechterachterzijde, van waaruit de trein naderde, bemoeilijkt.
Blinde hoeken van tactische voertuigen
Het ontbreekt aan eenduidige procedures hoe in de praktijk om te gaan met de blinde hoeken
van tactische voertuigen. Binnen de Koninklijke Landmacht wordt onvoldoende onderkend
dat het bestaan van blinde hoeken bij met name rijdende tactische (pantser)voertuigen
risico´s opleveren, onder meer bij oefeningen onder vredesomstandigheden. Een dodelijk
ongeval in het verleden was onder meer een gevolg van het ontbreken van een juiste
inschatting van de risico´s verbonden aan blinde hoeken. Door de ligging van de overweg bij
dit ongeval naderde de trein juist uit een van de blinde hoeken (rechterachterkant) van de
YPR. Verder was de hoek van de weg met de spoorbaan (21°) ergonomisch ongunstig om de
trein te kunnen zien aankomen, omdat de bemanning bijna recht naar achteren moest kijken
om de naderende trein te kunnen zien.