Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
4.2.4 Oversteken onbeveiligde overweg
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
Bij de oefening heeft de voertuigcommandant, gegeven de vrije routekeuze buiten de
verboden gebieden, ervoor gekozen een dusdanige route te kiezen die leidde tot het
oversteken van een onbeveiligde overweg. Deze keuze van de pelotonscommandant was
feitelijk het gevolg van randvoorwaarden die aan hem door de LDO waren opgedragen.
Ervan uitgaande dat het oversteken niet verboden was, dient het oversteken van een
overweg dan wel veilig te gebeuren (veilige methode). Gegeven het opgetreden ongeval,
is het proces van het veilig oversteken van de onbeveiligde overweg om allerlei redenen
niet goed uitgevoerd. In het TRIPOD-analyse wordt daarom het proces van het veilig
oversteken van de overweg in detail bekeken.
Resumerend, er zijn tenminste vier beslissingsniveaus die kunnen worden gerelateerd
aan het ongeval. De uit te voeren TRIPOD-analyse zal zich beperken tot het niveau
waarop vrije routekeuze wordt toegelaten, alsmede het proces van het oversteken van
een onbeveiligde overweg.
4.3 TRIPOD-analyse
4.3.1 Met behulp van de TRIPOD-methodiek heeft een analyse plaatsgevonden van het ongeval.
Hierbij is onderzocht of mogelijke barrières (maatregelen), die het ongeval hadden kunnen
voorkomen of de gevolgen ervan hadden kunnen beperken, ook daadwerkelijk
functioneerden. Als een barrière is doorbroken, dan is tevens nagegaan in welke context
(“precondition”) dit in de oefening is gebeurd en welke latente factor ((“latent failure”)
daaraan ten grondslag kan hebben gelegen. Voor een volledige beschrijving van de
gebruikte TRIPOD-methodiek alsmede de keuze van de onderzochte barrières wordt
verwezen naar bijlage E.
4.3.2 Onderzochte barrières
Om een botsing tussen een trein en een YPR-pantserrupsvoertuig op een onbeveiligde
overweg te voorkomen (de veilige uitvoering van de oversteek), kunnen de volgende
barrières worden geformuleerd.
- Waarnemen. Het waarnemen van het al dan niet vrij zijn van een overweg door de
YPR-bemanning;
- Oversteken indien veilig. Het besluiten tot het oversteken van de overweg, als dit
veilig kan geschieden zonder het treinverkeer te hinderen 9 door de bestuurder;
- Kort verblijf op overweg. Het daadwerkelijk uitvoeren van de oversteek door de
YPR-bestuurder;
- Tijdige waarschuwing. Het waarschuwen van de bestuurder van de overstekende
9 Zie art artikel 15a lid 1 en 2 WVW.
YPR - door externen of de overige YPR-bemanningsleden - dat deze zich tijdens de
oversteek in een gevaarlijke situatie bevindt;
47/119