Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
4 ANALYSE VAN HET ONGEVAL
4.1 Inleiding
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
De analyse richt zich op het in kaart brengen van de oorzaken en achterliggende factoren
van het ongeval, waarbij een trein tegen een YPR-rupsvoertuig botste, dat een
onbeveiligde overweg overstak, met twee doden en twee gewonden als gevolg. In de
analyse staat deze gebeurtenis centraal. Het oversteken van de spoorbaan vond plaats in
de context van een afsluitende oefening bij een opleiding tot voertuigcommandant dan
wel commandant van een peloton verkenners bij de Cavalerieschool van de KL.
Allereerst wordt hierna ingegaan op de verschillende beslissingen, die voorafgingen aan
het ongeval. Daarna wordt ingegaan op de TRIPOD-analyse van de verschillende
barrières, die mogelijk zijn om het gevaar te beheersen of de mensen en middelen te
beschermen. Op basis van deze analyse van de barrières wordt vastgesteld wat de
verschillende directe oorzaken en achterliggende factoren 7 van het ongeval zijn.
Opgemerkt dient te worden dat ten tijde van het onderzoek door de TCOD de
reconstructie van het ongeval door het Korps Landelijke Politiediensten (KLPD) nog niet
beschikbaar was. De resultaten van die reconstructie zijn daarom niet meegenomen in de
analyse.
4.2 Beslissingen voorafgaand aan het ongeval
Aan het ongeval ging een aantal - al dan niet expliciete - beslissingen vooraf, die er
uiteindelijk toe hebben geleid dat de bemanning van de YPR de onbeveiligde overweg
overstak.
4.2.1 Oefenen in openbaar gebied
De BLS heeft door tussenkomst van OTCo aan OTCMan de opdracht gegeven om
personeel van de KL te trainen in de uitvoering van manoeuvretaken in oorlogs-, crisis-
en vredesomstandigheden. Op het niveau van de BLS kan een keuze gemaakt worden
om te oefenen in het openbaar gebied of op militaire oefenterreinen. Bij de KL geldt het
adagium “Train as you fight”, wat inhoudt dat oefeningen onder zo realistisch mogelijke
omstandigheden worden uitgevoerd. Door de BLS wordt toegestaan dat tactische
voertuigen, zoals een YPR, oefenen in het openbaar gebied. Gezien de taakstelling van
de KL, die onder meer inhoudt dat tactische voertuigen operaties uitvoeren in het
openbaar gebied in het buitenland, wordt het niet zinvol geacht om deze
keuzemogelijkheid nader te onderzoeken.
7 In TRIPOD-terminologie worden de achterliggende factoren ook wel “latent (aanwezige) factoren” genoemd; in het Engels
ook wel “latent failure” genoemd.
45/119