Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

Titel (document)
Status
Datum
Analyse
Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003
Definitief
16 januari 2004
Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie
De analyse van de TCOD heeft zich met name gericht op:
- De reconstructie van het moment en de wijze waarop de YPR het spoor opreed op
basis van interviews, de verklaring van de machinist en gegevens van de
spoorwegorganisatie.
- De omstandigheden, die van invloed waren op het waarnemen door de bemanning
van de YPR van een naderende trein.
- De hulpverleningsfase direct na het ongeval, met name het ruim uitschakelen van de
hoogspanning van de neergekomen bovenleidingen op basis van interviews,
gesprekken met Brandweer en Politie, en gegevens van KMAR, IVW en ProRail.
- De analyse van de werking van de Arbo-managementsystemen van Defensie, de
Koninklijke Landmacht, OTCMan en de Cavalerieschool op basis van interviews,
gesprekken met Arbo-functionarissen en verschillende documenten en publicaties.
Concept Eindrapportage
Het Concept Eindrapport is voorgelegd aan de nabestaanden, de direct betrokken
boordschutter en de machinist, de betrokken Defensieorganisaties (Minister van
Defensie, Bevelhebber der Landstrijdkrachten, Commandant OTCMan, Commandant
Cavalerieschool) en overige betrokken organisaties (NS Reizigers, ProRail, Brandweer
Assen, Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Rail). De TCOD heeft de ontvangen
reacties voor zover relevant, verwerkt in de voorliggende onderzoeksrapportage.
Eindrapportage met aanbevelingen
Tot slot heeft de Commissie in deze eindrapportage een aantal specifieke aanbevelingen
opgesteld om soortgelijke ongevallen of ongevallen als gevolg van blinde hoeken te
voorkomen. Daarenboven zijn ook aanbevelingen omtrent aspecten van het Arbomanagementsysteem
gedaan om de veiligheid bij Defensie in het algemeen en de
Koninklijke Landmacht in het bijzonder te vergroten.
93/119