Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

More documents

Recommendations

Info

80/119 Titel (document) Status Datum Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003 Definitief 16 januari 2004 Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie - Onvoldoende werkoverleg. In artikel 13 van de Arbo-wet staat aangegeven dat werkoverleg moet worden gehouden bij afdelingen die als zelfstandige werkeenheid kunnen worden beschouwd. Alleen in het werkgeversoverleg tussen C-OTCMan is Arbo een vast agendapunt. Bij ondercommandantenvergaderingen bij de OTCMan en de CS is Arbo, milieu of veiligheid nog geen vast agendapunt. 5.3.3 Implementatie NPR 5001 Uitgaande van de NPR 5001 is aan de hand van bovenstaande bevindingen nagegaan in hoeverre de 21 vereisten uit deze norm bij de OTCMan en de CS waren geïmplementeerd. In bijlage D is de volledige vergelijking opgenomen, waarbij de mate van implementatie op een driepuntschaal is weergegeven (groen=goed; geel=matig; rood=onvoldoende). In figuur 5-2 zijn de uitkomsten van de beoordeling grafisch weergegeven. Bij de beoordeling zijn ook die elementen meegenomen uit het Arbo- managementsysteem, die op basis van de TRIPOD-analyse als onvoldoende zijn beoordeeld (latente factor). Uit de resultaten kan worden afgeleid dat de implementatie van de elementen van het Arbo-managementsysteem bij OTCMan en de CS voor minder dan de helft is gevorderd. Figuur 5-2: Grafische weergave van de resultaten beoordeling Arbo-managementsysteem OTCMan en CS 30% 5.3.4 Controle/corrigerende maatregelen Beoordeling Elementen Veiligheidsmanagementsysteem (NPR 5001) OTCMAN & CS 30% 20% 20% Goed Matig Onvoldoende Niet beoordeeld Controle en corrigerende maatregelen zijn elementen, die in de NPR 5001 slechts impliciet aan de orde komen en in het KL-voorschrift voor Arbozorg alleen terug te vinden zijn als “controle op de naleving” bij punt aspect “wet- en regelgeving”. In de KEMA 18001 normering voor Arbo-managementsystemen worden wel duidelijke eisen gesteld aan dit element van controle en corrigerende maatregelen.
Titel (document) Status Datum Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003 Definitief 16 januari 2004 Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie Aan de hand van het onderzoek zijn een aantal situaties te benoemen, die met dit element te maken hebben: - Afwezigheid van controle op de naleving van gestelde veiligheidsregels komt tot uitdrukking in opgebonden veiligheidsgordels (draagplicht), dat mensen bij het in dekking rijden van een YPR achter op het vrachtluik de antennes neerhouden (verbod meerijden), en dat frequent gereden wordt met onttuide antennes zonder dat instructeurs/begeleiders ingrijpen. - De kennelijke onwerkbaarheid van regels vindt geen vervolg door een aanpassing of review van die regels. Dat veiligheidsgordels in een staande positie niet toepasbaar zijn, heeft niet geleid tot aanpassing van de regelgeving. Het dilemma tussen slechte verbindingen en command & control voor een pelotonscommandant heeft niet geleid tot een aanpassing van de regel voor het tuien. Hoewel algemeen wordt onderkend dat de verbindingen vaak slecht zijn, wordt de oorzaak ervan niet echt aangepakt en de bestaande procedures worden niet aangepast. Dit leidt tot improvisatie op het uitvoerende niveau. - Eerdere meldingen van ongevallen van vergelijkbare risicovolle afwijkingen leiden niet snel tot corrigerende maatregelen. Aan een eerder ongeval met een YPR ligt het aspect blinde hoeken ook al ten grondslag (geen zicht op brug bij achteruitrijden), hoewel dat in 2001 bij onderzoek niet expliciet is onderkend 32 . Los daarvan wordt geconstateerd dat de aanbevelingen van dat onderzoek tot op heden niet zijn geïmplementeerd. De problematiek van de veiligheidsgordels voor personeel dat staat in een tactisch voertuig is reeds eerder benoemd aan de hand van een ernstig ongeval met de Patria in Duitsland in 2000 33 ; desalniettemin heeft dit nog niet geleid tot aanpassing van de regels. Ondanks de instelling van een werkgroep binnen de KL hebben deze beide ongevallen nog niet geleid tot concrete maatregelen op de werkvloer. Kort samengevat: het aspect controle en corrigerende maatregelen wordt binnen de KL op onvoldoende wijze ingevuld, mede door de keuze van de NPR 5001 als basis voor het Arbo-zorgsysteem van de KL. 5.3.5 TRIPOD-uitkomsten Als naar de uitkomsten wordt gekeken van de TRIPOD analyse, dan valt op: - het ontbreken van een RI&E dan wel een analyse van de risico’s bij oefeningen; - het gebrek aan goede werkinstructies (ontbreken procedure blinde hoeken, onduidelijke procedure tuien); - de gebrekkige mechanismen voor controle, constateren van afwijkingen en het implementeren van corrigerende maatregelen (zie ook tabel 5-1). 32 Betrof een dodelijk ongeval bij een oefening te Tsjechië. Zie “Verslag van rapport van onderzoek naar een ernstig arbeidsongeval op het oefenterrein Libava (Tsjechië) op 7 maart 2001” 33 Betrof een ernstig ongeval te Wildflecken (Duitsland) met een Patria-voertuig waarbij mensen blijvend letsel opliepen. 81/119
Page 1 and 2:
Botsing YPR met trein nabij Assen o
Page 3 and 4:
Titel (document) Status Datum Botsi
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30: Titel (document) Status Datum Botsi
Page 33 and 34: Titel (document) Status Datum Datum
Page 49 and 50: Titel (document) Status Datum 4.4.2
Page 77 and 78: Titel (document) Status Datum Fig.
Page 79: Titel (document) Status Datum Botsi
Page 93 and 94: Titel (document) Status Datum Analy
Page 111 and 112: Titel (document) Status Datum NPR 5
Page 113 and 114: Titel (document) Status Datum NPR 5
show all

Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?