Amputatie van de onderste extremiteit - Diliguide

Anticonvulsiva worden veel toegepast bij de behandeling van neuropatische pijn. Van deanticonvulsiva gabapentine en pregabaline is alleen gabapentine middels een tweetalRCT's onderzocht bij amputatie- en fantoompijnpatiënten. Perioperatieve toediening vangabapentine bleek geen effect te hebben op de incidentie van fantoompijn en chronischestompijn (Nikolasjen 2006). In een kleine studie van Bone (2002) zou enig effect vangabapentine op langer bestaande fantoompijn gevonden zijn. Pregabaline is eenanticonvulsivum met een vergelijkbaar werkingsmechanisme als gabapentine. Over heteffect van pregabaline op fantoompijn en chronische stomppijn zijn geen studies gevonden.Van tricyclische antidepressiva, amitriptyline en nortryptiline is aangetoond dat zij bijneuropatische pijn effectief kunnen zijn. Hun rol bij de behandeling van fantoompijn isechter slecht onderzocht. Uit een studie van Wilder-Smith (2005) lijkt amitriptyline naasttramadol effectief bij fantoompijnpatiënten.Over het effect van andere middelen zoals: dextromethorphan, botuline toxine encapsaïcine zijn slechts kleine studies bekend (Ben 2002, Kollewe 2009, Cannon 1998).Non-farmacologische interventiesNon-farmacologische therapieën zoals Transcutane Electro Neurostimulatie (TENS),Farabloc alsmede psychologische interventies zoals spiegeltherapie, EMDR, hypnose etc.worden vaak pas later in het revalidatietraject toegepast en vallen daarmee buiten hetbereik van deze richtlijn. Voor het effect van revalidatie en prothesiologie op chronische pijnwordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken.Specialistische technieken op het gebied van chronische pijnbehandeling vallen eveneensbuiten het bereik van deze richtlijn.AanbevelingenDe werkgroep is van mening dat:- Postoperatieve acute pijn behandeld dient te worden conform de inzichten uit derichtlijn ‘Postoperatieve pijnbehandeling’.- Epidurale behandeling heeft een plaats in het peri-operatieve pijnmanagement.- Voortgezette pijnbehandeling middels epidurale of perineurale catheters, ondanks dathet geen significant effect heeft op fantoompijn op de (middel)lange termijn wel eenplaats heeft in de behandeling van acute postoperatieve pijn na amputatie.- Epidurale infusie van ketamine in verband met neurotoxiciteit niet kan wordenaanbevolen.- Het gebruik van gabapentine bij fantoompijnpatiënten overwogen kan worden.- Het gebruik van amitriptyline bij fantoompijnpatiënten overwogen kan worden.Literatuur- Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso EA. Perioperative ketamine for acute postoperative pain(Review) The Cochrane Collaboration 2009, issue 3.- Ben AR, Marouani N, Kollender Y, Meller I, Weinbroum A. Dextromethorphan for PhantomPain Attenuation in Cancer Amputees: A Double-Blind Crossover Trial Involving ThreePatients. Clin Journal of Pain 2002; 18(5) :282-285.- Bone M, Critchley P, Buggy Dj. Gabapentin In Postamputation Phantom Limb Pain: ARandomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Cross-Over Study. Regional Anesthesia &Pain Medicine 2002;27(5):481-486.- Cannon DT, Wu Y. Topical capsaicin as an adjuvant analgesic for the treatment of traumaticamputee neurogenic residual limb pain. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(5):591-3.44 Richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit, 2012