Março de 2011 - Vol 18 numero 1 - Sociedade Portuguesa de ...

26 Electroterapias: desfibrilhadores automáticos
externos, desfibrilhação, cardioversão e pacing 5
as compressões aumentem a já muito elevada probabilidade de
RCE quando a desfibrilhação é aplicada precocemente na fase
eléctrica, imediatamente depois do início da FV / TV
A forma da onda
A produção de desfibrilhadores monofásicos foi descontinuada
e apesar de muitos deles continuarem a ser utilizados durante
anos os desfibrilhadores bifásicos suplantaram-nos.
Desfibrilhação monofásica versus bifásica
As ondas bifásicos são mais eficazes do que as monofásicas a terminar
arritmias ventriculares com baixos níveis de energia, têm maior
eficácia do que as monofásicas no primeiro choque e têm maior eficácia
para o primeiro choque nas FV / TV de longa duração. 153-155 Não
há estudos que tenham demonstrado superioridade no estado neurológico
à data da alta hospitalar. As ondas bifásicas são mais eficazes
do que as monofásicas a cardioverter electivamente fibrilhações auriculares,
com maior taxa global de sucesso, utilizando menos energia
cumulativa e reduzindo a gravidade das queimaduras cutâneas, 156-159
são as ondas de eleição para este procedimento.
Níveis de energia
Desconhecem-se os níveis de energia óptimos quer para as ondas
bifásicas quer para as monofásicas. As recomendações do
nível de energia são estabelecidas em consensos baseados na
revisão cuidadosa da literatura.
Primeiro choque
Depois da publicação das recomendações de 2005 não foi publicado
mais nenhum estudo sobre o nível de energia óptima para
as ondas monofásicas. Há relativamente poucos estudos publicados
desde 2005 sobre as ondas bifásicas que permitam refinar
as recomendações. Não há evidência de que determinada forma
de onda ou desfibrilhador seja melhor que outro. A eficácia do
primeiro choque com onda bifásica truncada exponencial (BTE)
153, 154,
com 150-200J tem sido relatada como sendo de 86-98%.
160-162
A eficácia do primeiro choque com onda bifásica rectilínea
(BRL) com 120J é de 85% (dados de comunicação pessoal, não
publicados). 155 Há dois estudos que sugerem equivalência entre
desfibrilhações iniciais de baixa e de alta energia. 163, 164 Apesar
dos estudos em humanos não terem evidenciado lesão (biomarcadores
elevados, alterações no ECG e fracção de ejecção)
com qualquer das ondas bifásicas até aos 360J, 163, 165 há vários
estudos em animais que sugerem risco de lesão potencial com
as energias mais altas. 166-169 O choque bifásico inicial não deve
ser inferior a 120J para as ondas BRL nem 150J para as ondas
BTE. Idealmente a energia do choque bifásico inicial deveria ser
de pelo menos 150J com todas as formas de onda.
Segundo choque e seguintes
As recomendações de 2005 estabeleceram uma estratégia de
energia fixa ou decrescente e não há evidência que permita alterar
essa recomendação
Cardioversão
Se a cardioversão das taquidisritmias auriculares e ventriculares for
eléctrica, o choque deve ser sincronizado para coincidir com a onda R
do ECG e não cair sobre a onda T: se o choque cai no período refractário
pode precipitar uma FV. 170 As ondas bifásicas são mais eficazes
do que as monofásicas na cardioversão das FA. 156-159 A cardioversão
iniciada com níveis de energia elevados não melhora a taxa de cardioversão
se comparado com a de baixa energia. 156, 171-176 Com os dados
disponíveis uma boa estratégia é um choque inicial de 120-150 J, escalando
se necessário. O flutter auricular e as taquicardias paroxísticas
supra-ventriculares requerem em geral menos energia para cardioverter
do que FA. 175 Administrar como choque inicial 100 J com os monofásicos
ou 70 - 120 J nos bifásicos. Nos choques seguinte aumentar a
energia por degraus. 177 A energia necessária para a cardioversão das
TV depende das características morfológicas e da frequência da taquidisritmia.
178 Com os desfibrilhadores bifásicos usar níveis de energia de
120-150 J no choque inicial. Considerar o aumento em degraus se o
primeiro choque não cardioverter em ritmo sinusal. 178
Pacing
Considerar a implantação de pacemaker em caso de bradicardia
sintomática no doente que não responde aos anticolinérgicos
nem aos medicamentos de segunda linha (see Section 4
Advanced Life Support). 6 Quando o bloqueio é ao nível do feixe
de His-Purkinje ou inferior considerar a implantação de pace
de imediato. Se o pacing transtorácico for ineficaz considerar a
colocação de pacing transvenoso.
Desfibrilhadores cardioversores
implantáveis
Os desfibrilhadores cardioversores implantáveis (DCI) são colocados
quando o doente está em risco de ter ou teve arritmia cardioversível,
com risco de vida. O DCI descarrega, por um guia
encravado no ventrículo direito, um choque de cerca de 40J
quando identifica um ritmo “chocável”. Se o DCI detectar FV/ TV
descarrega até oito vezes, mas pode reinicializar-se se detectar
um novo período de FV / TV. As descargas do DCI podem provocar
contractura do músculo peitoral do doente e há relatos de
reanimadores que sentiram o choque. 179 Dada a baixa energia
descarregada pelos DCI, é improvável que o reanimador sofra
qualquer dano, mas é prudente utilizar luvas e evitar tocar no
doente durante as descargas do DCI.