Março de 2011 - Vol 18 numero 1 - Sociedade Portuguesa de ...

Suporte de vida pediátrico 8
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Tradicionalmente têm sido utilizados tubos sem cuff em crianças
até aos 8 anos de idade. No entanto, a utilização de tubos
com cuff pode ter vantagens em algumas circunstâncias, p. ex.
quando a compliance pulmonar está reduzida, a resistência
da via aérea é elevada ou se há grande fuga de ar através da
glote 483, 490, 491 . Ao usar um tubo com cuff também se aumenta
a probabilidade de escolher o tubo de diâmetro adequado na
primeira tentativa 483, 484, 492 . A pressão de insuflação do cuff deve
ser monitorizada e mantida abaixo de 25 cm H 2
O, dado que
uma pressão excessiva pode causar lesão isquémica dos tecidos
laríngeos e susbsequente estenose 493 .
A deslocação, colocação incorrecta e obstrução de tubos traqueais
ocorrem com frequência em crianças entubadas e associam-se
a aumento do risco de morte 281, 494 . Não existe nenhuma
técnica que seja 100% eficaz na distinção entre localização
esofágica ou traqueal de um tubo 495-497 . A avaliação da posição
correcta de um TET faz-se por:
• laringoscopia com observação do TET colocado para além
das cordas vocais;
• detecção de CO 2
no final da expiração em crianças com
circulação eficaz (pode também ser detectado durante RCP
eficaz, mas não é completamente fiável);
• observação de expansão torácica simétrica durante ventilação
com pressão positiva;
• observação de embaciamento do tubo durante a expiração;
• ausência de distensão gástrica;
• auscultação de entrada de ar bilateral e simétrica nas axilas
e vértices do tórax;
• ausência de ruído de entrada de ar no estômago à auscultação;
• melhoria ou estabilização da SpO 2
consoante quadro clínico
(sinal diferido!);
• melhoria ou manutenção da frequência cardíaca dentro dos
valores normais para a idade (sinal diferido!).
Numa criança em paragem cardio-respiratória em quem não se
detecta CO 2
expirado, ou se há dúvidas na sua detecção, apesar
de compressões torácicas adequadas, deve confirmar-se o
posicionamento do TET por laringoscopia directa.
Ventilação
Administrar oxigénio na mais alta concentração possível (i.e.,
100%) durante a reanimação inicial. Depois do restabelecimento da
circulação, administrar oxigénio em débito suficiente para manter a
saturação arterial de oxigénio (SaO 2
) entre 94 e 98% 498, 499 .
Os profissionais de saúde frequentemente hiperventilam as crianças
durante a RCP, o que pode ser prejudicial. A hiperventilação
aumenta a pressão intra-torácica, diminui a perfusão coronária e
cerebral e agrava as taxas de sobrevivência (em estudos animais
e em adultos) 224, 225, 286, 500-503 . Apesar de a normoventilação ser
o objectivo durante a reanimação, é difícil contabilizar o volume
minuto exacto que se está a administrar. Um método simples de
administrar um volume corrente aceitável é através da visualização
de uma modesta expansão torácica. Após protecção da via
aérea por entubação traqueal, continuar ventilação com pressão
positiva a 10-12 ciclos min -1 sem interromper as compressões
torácicas. Após restabelecimento da circulação, ou se a criança
mantém circulação eficaz, ventilar com frequência de 12 a 20 ciclos
min -1 de modo a atingir valores normais de PaCO 2
.
A monitorização do CO 2
no final da expiração (ETCO 2
), por
capnómetro ou detector colorimétrico, permite confirmar o posicionamento
do TET em crianças com peso superior a 2 kg e
pode ser usada em ambientes pré-hospitalar e hospitalar, bem
como durante o transporte da criança 504-507 . Uma mudança de
cor ou a presença de uma curva capnográfica adequada durante
mais de quatro ventilações, indica posicionamento do tubo na
árvore traqueobrônquica, quer na presença de circulação eficaz
quer durante a reanimação numa paragem cardio-respiratória.
A capnografia não permite excluir entubação de um brônquio.
Por outro lado, a ausência de CO 2
expirado durante uma paragem
cardio-respiratória não implica má colocação do tubo, visto
que um CO 2
baixo ou não detectável pode reflectir ausência ou
diminuição de fluxo sanguíneo pulmonar 235, 508-510 . A capnografia
pode ainda dar informação sobre a eficácia de compressões torácicas
e ser um indicador precoce de restabelecimento de circulação
espontânea 511, 512 . Se os valores de ETCO 2
se mantêm
abaixo de 15 mmHg (2 kPa) deve ser melhorada a qualidade
das compressões torácicas. Não existe actualmente evidência
que apoie o uso de um limiar de ETCO 2
como indicador para a
suspensão de manobras de reanimação.
Os aparelhos de detecção esofágica (ODD), como o balão auto-insuflável
ou seringa de aspiração podem ser usados para confirmação
secundária do posicionamento do TET em crianças com circulação
eficaz 513, 514 . Não existem estudos sobre a utilização destes aparelhos
de detecção em crianças em contexto de paragem cardio-respiratória.
A avaliação clínica da saturação arterial de oxigénio (SaO 2
) não
é fiável; deve portanto ser monitorizada continuamente a SpO 2
com oximetria de pulso.
Circulação
• Iniciar monitorização cardio-vascular [primeira linha –
oximetria de pulso (SpO2), ECG e pressão arterial não-
-invasiva (NIBP)].
• Garantir acesso vascular, por via intra-óssea (IO) ou intra-
-venosa (IV) periférica. Se já estiver colocado, deve usar-se
catéter venoso central.
• Administrar bólus de fluidos (20 ml kg -1 ) e/ou fármacos (p.
ex., inotrópicos, vasopressores, anti-arrítmicos) consoante
indicado.
• Os cristalóides isotónicos são recomendados para a reanimação
inicial em lactentes e crianças em todos os tipos de
choque, incluindo o choque séptico 515-518 .
• Avaliar e reavaliar a criança continuamente, recomeçando
pela via aérea antes de abordar a ventilação e a circulação.