manifestări extrahepatice în hepatitele cronice la copil - Gr.T. Popa

fost citată mai ales în America de Nord şi Europa, unde HVB cronică este contractată la
vârsta adultă (201, 202).
Afectarea iniţială comportă hipertensiune sistemică, eozinofilie, dureri
abdominale, rash, poliartrită, poliartralgii şi scădere ponderală, eventual cu invadarea
ulterioară a rinichilor, a tractului gastrointestinal, a pielii şi a sistemului nervos central şi
periferic. De cele mai multe ori, PAN evoluează prin afectarea multiplă de organ (203).
Simptomele gastrointestinale cuprind dureri abdominale şi diaree, cele dermatologice
incluzând noduli dureroşi subcutanaţi pe extremităţi, livedo reticularis şi ulceraţii, uneori
chiar gangrene.
Patogenia PAN asociată HVB este atribuită complexelor imune circulante (CIC),
formate din Ag HBs şi complement, însă nu este certă. Procesul imunologic responsabil
de declanşarea PAN debutează, de regulă, la 6 luni de la infecţia HVB, în sprijinul acestei
afirmaţii venind evidenţierea anticorpilor de tip ANCA în serul pacienţilor cu HVB. De
asemeni, nivelul complementului este scăzut, iar CIC formate din depozitele de AgHBs,
imunoglobuline şi complement au fost evidenţiate în lamina arterelor afectate. Se citează
asocierea severităţii bolii cu nivelul complementului seric, astfel că monitorizarea
nivelului complementului poate constitui un ghid util în aprecierea severităţii bolii şi a
eficacităţii tratamentului (204).
3.2. Glomerulonefrita
Sindromul renal în HVB apare în special la copii de sex masculin, în zonele
endemice pentru HVB, cu funcţie renală normală, şi poate fi spontan reversibil în 60%
din cazuri. Depozitele de CIC în rinichi au fost evidenţiate la pacienţii cu HVB, în
absenţa afectării renale evidente. De cele mai multe ori, sindromul nefrotic este
manifestarea de bază la aceşti bolnavi, în special la copilul cu glomerulonefrită
membranoasă, cu progresie rară spre insuficienţă renală.
Patogenia este susţinută de evidenţierea CIC formate din AgHbs, AgHbe şi AgHbc în
membrana bazală glomerulară, iar diagnosticul se pune pe baza serologiei pozitive pentru
HVB în prezenţa depozitelor glomerulare mai sus menţionate la biopsia renală. De
asemeni, nivelurile de C3 şi C4 serice sunt scăzute, datorită activării cascadei
complementului.
Există mai multe tipuri de GN, cele mai frecvente fiind GN membranoasă (GNM)
la copil şi GN membrano-proliferativă (GNMP) la adult. GNMP se asociază cu depozite
parietale de AgHbs în mesangiu şi capilare, cu determinism patogenetic datorat CIC
formate din AgHbs, imunoglobuline şi complement. La această situaţie contribuie şi
persistenţa infecţiei viral, care favorizează formarea şi depunerea CIC.
Tratamentul cu corticosteroizi sau agenţi imunosupresivi rămâne subiect de
controversă pentru autori, fiind citate remisii ale bolii mai ales la copil, însă cu agravarea
simptomelor la unii adulţi. (207).
Terapia antivirală cu IFN alfa a determinat răspuns favorabil pentru GNM, mai
mult decât în cazul GNMP, cu clearance-ul markerilor de replicare virală concomitent cu
îmbunătăţirea funcţiei renale (208). Eficacitatea lamivudinei în tratamentul GNM, cu
regresia proteinuriei şi a sindromului nefrotic şi normalizarea transaminazelor, uneori cu
scăderea concomitentă a viremiei a fost raportată de unii autori, însă rezultatele trebuie
susţinute de studii ulterioare. (209).