manifestări extrahepatice în hepatitele cronice la copil - Gr.T. Popa

Manifestările extrahepatice din hepatita cronică cu VHC
În urmă cu aproximativ 10 ani, mulţi autori au descris asocierea HVC cronică cu
un grup de afecţiuni non-hepatice, heterogene, cum ar fi fibroza pulmonară, vasculitele
cutanate, glomerulonefrita, ulcerul Mooren, porfiria cutanea tarda, lichenul plan (102),
care au fost considerate drept manifestări extrahepatice ale infecţiei cronice HVC.
Recent, a crescut interesul stabilirii unor conexiuni între hepatita cronică cu virus C şi
unele afecţiuni autoimune, cum sunt crioglobulinemia, sdr.Sjogren, artrita reumatoidă,
poliarterita nodoasă, sdr.antifosfolipidic şi lupusul eritematos sistemic. Diagnosticul şi
tratamentul bolilor autoimune legate de existenţa unei HVC cronice au devenit de primă
importanţă în preocupările specialiştilor, având în vedere prognosticul sumbru al acestor
pacienţi. Deşi scopul tratamentului antiviral este ţintit pe afectarea hepatică primară,
există suficiente date asupra eficienţei şi siguranţei utilizării acestor terapii la pacienţii
care prezintă manifestări extrahepatice asociate. Managementul adecvat al acestor
pacienţi trebuie axat pe două direcţii: eradicarea sau reducerea încărcăturii virale (terapia
convenţională antivirală) şi tratamentul manifestărilor autoimune (corticosteroizi,
plasmafereză, agenţi citotoxici). (102, 103).
II.2.1. Crioglobulinemia
Crioglobulinemia se caracterizează prin prezenţa în ser a unor proteine capabile să
precipite reversibil la temperaturi sub 37°C, redizolvându-se prin reincălzire. Ele sunt
clasificate în trei tipuri: tipul I se însoţeşte de crioglobuline formate din Ig monoclonale,
fără activitate de factor reumatoid şi se asociază cu boli maligne; tipul II şi tipul III sunt
crioglobulinemii mixte (CM). În tipul II crioglobulinele sunt formate din Ig monoclonale
(Ig G sau Ig M) cu activitate de factor reumatoid, iar în tipul III ambele Ig sunt
policlonale. Crioglobulinemiile mixte sunt esenţiale sau secundare unor infecţii cronice,
boli autoimune sau boli maligne. Asocierea VHC cu CM este susţinută de incidenţa
infecţiei cu VHC: anti-VHC sunt prezenţi la 40-100%, iar ARN-VHC, la 63- 100% dintre
cazuri. (108). Totodată, la pacienţii infectaţi cu VHC, crioglobulinemia este prezentă în
procent de 40-80%. În crioprecipitat s-a demonstrat prezenţa ARN-VHC şi a anti-VHC în
concentraţii de 10-1.000 de ori mai mari decât în sânge, fapt ce poate modifica uneori
viremia reală (109). Alături de aceste două componente, crioprecipitatul mai conţine
factor reumatoid Ig M monoclonal sau policlonal. Replicarea VHC la nivelul
limfocitelor B stimulează proliferarea acestora şi sinteza factorului reumatoid, codificată
de un set de gene Ig V, mai ales genele VH/VL, perechea 51p1/kv325 (110).
Tratamentul CM, având în vedere rolul VHC în patogenia bolii, trebuie să fie
antiviral. Terapia cu interferon determină reducerea semnificativă a cantităţii de
crioglobuline, ameliorarea leziunilor cutanate şi renale, concomitent cu dispariţia
viremiei, efecte mai slabe constatându- se la nivelul leziunilor neurologice. Riscul
reapariţiei crioglobulinemiei şi al viremiei detectabile este foarte crescut (circa 80%),
chiar când terapia cu interferon se face timp de 12 luni. Rata mare a recidivelor şi
severitatea pe care acestea o manifestă frecvent aduc în discuţie utilitatea continuării
tratamentului peste durata standard, eventual cu doze mai mici de interferon, administrate
la intervale mai mari de timp, durata tratamentului nefiind standardizată. Există, rar,
riscul agravării vasculitei de terapia antivirală cu interferon, datorită efectelor asupra