Sundhedsstyrelsens nye retningslinier - DSOG

5.3 Opfølgning efter behandling for forstadier
Kvinder med forstadier til livmoderhalskræft er ofte i den fødedygtige alder og behandles
derfor konservativt med keglesnitsoperation (konisation). Denne behandling reducerer risikoen
for udvikling af livmoderhalskræft (5). Selvom området med forstadier fjernes ved
keglesnitsoperationen, er det ikke i alle tilfælde, at alt væv med HPV-infektion er fjernet.
Det betyder, at 10–20 pct. af kvinder, som er behandlet med keglesnit for forstadier, får
recidiv eller nyudvikler forstadier. Firs procent af tilfældene opstår inden to år, heraf
halvdelen inden fire måneder, 10 pct. efter to til fem år og 10 pct. efter fem år (6).
De fleste tilfælde opstår således indenfor to år, men derudover har kvinderne også efter to
år øget risiko for - pga.reinfektion - at udvikle forstadier. Kvinder, som har fået foretaget
keglesnitsoperation for forstadier har desuden fire-fem gange højere risiko for at udvikle
livmoderhalskræft end kvinder i almindelighed (5). Dette skyldes formentlig, at de genetiske
og miljømæssige forudsætninger for, at den første infektion blev aktiv, stadig er til
stede. Et kontrolforløb efter keglesnitsoperation skal derfor på den ene side sikre diagnosticering
af kvinder med behov for yderligere behandling samtidigt med, at man på den
anden side undgår unødvendig sygeliggørelse af kvinderne, ved at de skal deltage i langvarige
kontrolforløb.
Flere metoder har været anbefalet ved kontrol efter keglesnitsoperation. De hyppigst anvendte
er cytologisk undersøgelse af celleprøver fra livmoderhalsen evt. kombineret med
kikkertsundersøgelse (kolposkopi) med eller uden vævsprøvetagning, test for HPV, oplysning
om resektionsrande samt kvindens alder. Den nyere litteratur om emnet koncentrerer
sig især om betydningen af test for HPV-DNA efter keglesnitsoperation (7). Dette
skal ses i lyset af, at test for HPV-DNA har høj sensitivitet og høj negativ prædiktiv værdi
(8, 9, 10, 11). De fleste studier viser, at kvinder med negativ test for HPV ved første kontrol
ikke udvikler eller har meget lille risiko for på ny at udvikle forstadier. Betydningen
af alderen er kontroversiel. Analyser viser, at alder har en betydning, men betydningen af
alderen som selvstændig prognostisk faktor forsvinder, når der foretages mere komplicerede
statistiske (multivariate) analyser (12). Dette skyldes, at persisterende HPV-infektion
ses hyppigere hos ældre kvinder. Betydningen af oplysning om resektionsrande diskuteres.
Selvom resektionsrande er frie ses recidiv hos 2-10 pct., men tallet stiger til 63,6 %
hos kvinder med ikke frie resektionsrande (13).
Sammenfatning
Da de fleste recidiver efter behandling for forstadier med keglesnitsoperation opstår inden
to år, er opfølgningsprogrammet her særlig vigtigt. Ved at bruge test for HPV-DNA kombineret
med cytologitest samt oplysning om resektionsrande ved keglesnitsoperation, kan
man allerede ved første kontrol visitere kvinderne til et kortere eller længere kontrolforløb.
Hvis alle tre faktorer (resektionsrande, cytologitest og test for HPV) er normale, kan
kvinderne overgå til screeningsprogrammet. De øvrige kvinder kan ved den efterfølgende
test for HPV-DNA og cytologitest med stor sandsynlighed diagnosticeres i henhold til risiko
for recidiv. Langt de fleste kvinder kan herefter fortsætte i screeningsprogrammet.
Det anbefales således at bruge en kombination af test for HPV, cytologistest samt oplysning
om resektionsrande ved opfølgning efter behandling for forstadier ved keglesnitsoperation.
Nærmere detaljer fremgår af tabel 5.3 og flowdiagram i bilag 9.
Screening for livmoderhalskkræft. Anbefalinger 2011
52