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Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. 9. Haut- und Weichgewebe-, Knochen- und Gelenkinfektionen Peter Kujath, Christian Eckmann, Wolfgang Graninger, Gerd Gross, Cord Sunderkötter Haut- und Weichgewebeinfektionen zeigen in der klinischen Ausprägung ein breites Spektrum von harmlosen oberflächlichen Pyodermien bis zur lebensbedrohlichen Myonekrose mit hoher Letalität. Haut-/Weichgewebeinfektionen entstehen durch virale, bakterielle, parasitäre Erreger oder durch differente Pilzformen und zählen zu den häufigsten Infektionserkrankungen [15, 19]. Um die Vielfalt der Erkrankung zu gliedern, legte 1990 der britische Mikrobiologe Kingston eine Einteilung in drei Schweregrade vor [18]. Die Einteilung hat klinische Relevanz, da sie die Dringlichkeit der chirurgischen Intervention berücksichtigt (Tabelle 9.1.). Eine weitere klinisch relevante Untergliederung ist die Benennung der „komplizierten“ Haut-/Weichgewebeinfektionen. Der von der FDA gebrauchte Ausdruck „kompliziert“ wird über die wesentlichen Risikofaktoren von Haut-/Weichgewebeinfektionen definiert (Tabelle 9.2.). Die komplizierten Haut-/Weichgewebeinfektionen (cSSSI) bilden die Grundlage für die Zulassungsstudien neuer Antibiotika der letzten Jahre [1, 11, 26]. Ferner ist bei Haut-/Weichgewebeinfektionen zu berücksichtigen, ob es sich um eine lokale oder sich diffus ausbreitende Infektion mit Allgemeinreaktion handelt [23]. Auch die Tiefe der Infektionen mit Ausbreitung auf das Subkutangewebe, die Faszie oder die Muskulatur muss berücksichtigt werden (Tabelle 9.3.). Infektionen der Haut mit überwiegend konservativer Behandlung Zu diesen primär kutanen, oberflächlichen bakteriellen Infektionen gehören z. B. Impetigo contagiosa, Furunkel, Karbunkel, Erysipel und Erysipeloid. Indikation zum Einsatz eines Antibiotikums ist die Infektion mit Allgemeinreaktionen des Körpers: Fieber (über 38,5 °C), Leukozytose (über 10 000/µl) und deutlicher CRP-Anstieg. 58 Impetigo / Ekthym (= tiefer ulzerierende Form der Impetigo) (Streptococcus pyogenes, beta-hämolysierende Streptokokken der Serogruppen C und G, Staphylococcus aureus) Eine ausgedehnte Impetigo erfordert eine systemische, aber fast nie eine parenterale Antibiotika-Gabe. Die parenterale Gabe ist nur indiziert bei Lokalisation im Gesicht und mangelndem Ansprechen auf die orale Gabe. Für das Streptokokkenbedingte Ekthym wird Penicillin G empfohlen, für das S.-aureus-bedingte Ekthym ein Isoxazolylpenicillin (Oxacillin oder Flucloxacillin). Wenn die Erreger nicht bekannt sind, wird kalkuliert ein Cephalosporin der Gruppe 2 oder alternativ ein Makrolid empfohlen [31]. Auch Furunkel und Karbunkel erfordern eine systemische Antibiotika-Gabe, bei Lokalisation im Gesicht und mangelndem Ansprechen auf die orale Gabe auch eine parenterale Antibiotika-Therapie. Da der häufigste Erreger S. aureus ist, wird die Therapie mit Cephalosporinen der Gruppe 1 oder 2, Clindamycin oder einem Aminopenicillin in Kombination mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor (BLI) durchgeführt. Erysipeloid (Erysipelothrix rhusiopathiae) Therapie der Wahl für die lokale Infektion und die seltene systemische Ausbreitung (mit Fieber, Endokarditis oder Arthritis) ist Penicillin. Bei Patienten mit Penicillin-Allergie kommen Cephalosporine, Clindamycin oder Fluorochinolone infrage. Erysipelothrix ist resistent gegenüber Glykopeptiden. Erysipel (S. pyogenes) Bei klassischem Erysipel, einer Infektion durch S. pyogenes mit den charakteristischen Symptomen überwärmtes Ery- Leichte Infektionen (slow progressive) Infektionen mit dringlicher chirurgischer Versorgung Schwere Weichgewebeinfektionen (rapidly progressive) them mit glänzender Oberfläche, scharf begrenzten Rändern und zungenförmigen Ausläufern, meist einige Zentimeter entfernt von der Eintrittspforte (z. B. von der Interdigitalmykose), je nach Enzym- und Toxin-Expression der Bakterien Blasen und Einblutungen sowie bereits initial mit systemischer Entzündungsreaktion (Fieber, Frösteln, ansteigender BSG, ansteigendem CRP, Neutrophilie) ist das Mittel der Wahl Penicillin, auch beim Auftreten eines Rezidivs. Bisher wurden noch keine Penicillin-resistenten S.-pyogenes-Stämme nachgewiesen. Aminopenicilline oder Penicillinase-feste Penicilline sind aufgrund der geringeren Wirksamkeit nicht die Mittel erster Wahl. Bei Penicillin-Allergie ist Clindamycin die Therapiealternative, bei Nichtansprechen auf Clindamycin ist z. B. Moxifloxacin indiziert. Die Indikationen für die parenterale Antibiotika-Gabe (Penicillin G) sind komplizierte Erysipele (z. B. hämorhagische, nekrotisierende oder blasige Erysipele) sowie Lokalisation im Gesicht, venöse oder arterielle Durchblutungsstörung. Nach etwa 5 bis 7 Tagen kann bei deutlicher Besserung jedoch im Rahmen einer sequenziellen Therapie mit Penicillin V oder einem oralen Cephalosporin der Gruppe 1 oder 2 weiter behandelt werden. Weichgewebeinfektion ohne dringliche chirurgische Versorgung/Zellulitis/Phlegmone (z. B. Weichgewebeinfektionen bei chronischen Wunden) Anders als beim allein durch Streptokokken verursachten klassischen Erysipel sind die tiefer verlaufenden Formen der Weichgewebeinfektion klinisch charakterisiert durch eine überwärmte, mehr ödematöse, schmerzhafte Rötung und teigige Schwellung, durch lividere, matte und weniger scharfe Begrenzung und die nicht immer initial vorliegenden systemischen Infektionszeichen. Eine entsprechende begriffliche Unterscheidung ist aus therapeuti- Tab. 9.1. Einteilung der Weichgewebeinfektionen entsprechend der Dringlichkeit der chirurgischen Versorgung – Beispiele (nach Kingston) Furunkulose Impetigo Begrenzte Phlegmonen Erysipel Panaritiun Abszess Phlegmone Eitrige Bursitis Nekrotisierende Fasziitis, Myonekrose des Gasbrandes, nekrotisierende Mischinfektionen
Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010 schen Gründen wünschenswert, da bei der Weichgewebeinfektion, die kein klassisches Erysipel darstellt, ein breiteres Erregerspektrum erwartet werden muss. Der Begriff Zellulitis (Cellulitis) ist dem angloamerikanischen Sprachgebrauch ent - lehnt und bezeichnet im weiteren Sinn alle sich von Eintrittspforten ausbrei tenden Hautinfektionen. Im engeren Sinn ist mit der Zellulitis eine akute, sich in Dermis und Subkutangewebe ausbreitende Entzündung gemeint, die von einer vorbestehenden Hautläsion (Wunde, Geschwür) ihren Ausgang nimmt. Erreger sind meist S. aureus, aber auch Escherichia coli, Klebsiella spp. u. a.. In diesem definierten Sinn wird der Begriff allerdings auch im angloamerikanischen Schriftum nicht immer streng gebraucht, sondern auch als Oberbegriff für alle kutanen Weichgewebeinfektionen, einschließlich des Erysipels und der Phlegmone [33], benutzt. Der häufigste Erreger ist S. aureus, bei Ausgang von chronischen Wunden wie Dekubitalgeschwüren, Ulzera bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) oder venöser Insuffizienz sind es aber oft auch polymikrobielle Infektionen (S. aureus, beta-hämolysierende Streptokokken, Enterobacteriaceae). Die Therapie kann bei leichter bis mittelschwerer Infektion mit Clindamycin (3 – 4 x 300 – 600 mg/Tag) p.o. erfolgen, bei mittelschwerer oder schwerer S.-aureus- Infektion oder bei kritischer Lokalisation (z. B. Hand- oder Gesichtsbereich) wird die parenterale Gabe eines Isoxazolylpenicillins (Flucloxacillin oder Oxacillin 4 x 1 – 2 g/Tag i.v.), alternativ eines Cephalosporins der Gruppe 2 (z. B. Cefuroxim 3 x 0,75 – 1,5 g/ Tag i.v.) empfohlen. Bei komplizierten chronischen, meist polymikrobiellen Infektionen (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris) liegt häufig eine Mischinfektion aus grampositiven und gramnegativen Erregern und typischerweise auch Anaerobiern vor. Hier wird zunächst parenteral bevorzugt mit Aminopenicillin/BLI (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g/ Tag i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3 – 4 x 1,5 – 3 g i.v.) oder mit Moxifloxacin behandelt. Bei ausbleibendem Therapieerfolg sollte in jedem Fall die gezielte Therapie nach Erregernachweis und Empfindlichkeitsprüfung erfolgen, wobei der Erregernachweis nach Möglichkeit aus einer Gewebeprobe geführt werden sollte. n Bei komplizierten Infektionen durch Diabetes mellitus oder pAVK (siehe unten) n Bei Nachweis von MRSA (siehe unten). Bei septischen Krankheitsbildern, die ätiologisch auf polymikrobiell infizierte Ulzera zurückzuführen sind, werden kalkuliert zunächst parenteral Carbapeneme, Piperacillin/BLI oder Fluorchinolone der Gruppe 2 oder 3, eventuell in Kombination mit Metronidazol, oder Moxifloxacin als Monotherapie empfohlen. Folgende Erreger erfordern spezielle Antibiotika oder Antimykotika: n Aeromonas hydrophila nach Süßwasser-, und Vibrio spp. (Vibrio vulnificus, Vibrio alginolyticus, Vibrio parahaemolyticus) nach Salzwasserexposition (siehe oben) n Mykobakterien n Haemophilus influenzae bei Kindern (periorbitale Zellulitis) n Pseudomonas aeruginosa bei Neutropenie n Cryptococcus neoformans bei Störungen der zellvermittelten Immunantwort Tab. 9.2. Definition „komplizierte Haut-/Weichgewebeinfektion“ nach FDA n Die Infektion erfordert eine größere chirurgische Intervention (z. B. Débridement von devitalisiertem Gewebe, Abszessdrainage, Entfernung von infektionsunterhaltenden Fremdkörpern, operativer Faszienschnitt). n Der Infektionsprozess erfasst nachweislich auch tiefergelegenes Weichgewebe (Faszie und/oder Muskelschicht). n Es liegt eine schwere Grundkrankheit, welche ein Ansprechen der Therapie erschwert, vor. Dies sind u. a.: – Diabetes mellitus – Bakteriämie – Cellulitis mit Beteiligung von mehr als 3 % der Körperoberfläche – Glucocorticoid-Therapie (> 7,5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent) – Neutropenie (Granulozytenzahl > 500/mm 3 ) – Leberzirrhose (Child-Pugh-Klassifikation B oder C) – Verbrennung (> 10 % der Körperoberfläche) – Strahlentherapie lokal oder systemisch – Anamnestisch bekannter Alkoholismus (über 6 Monate) – Organtransplantation – Mangelernährung – Immunsuppressive Therapie n Pasteurella spp. und Capnocytophaga spp. nach Tierbissen siehe unten [10, 12, 22, 33] Infektionen mit dringlicher chirurgischer Versorgung Bei diesen Infektionen, wie dem Abszess, dem Panaritium, der Phlegmone oder der eitrigen Bursitis, muss eine chirurgische Intervention mit ausreichendem Débridement erfolgen. Bei Risikofaktoren im Sinne einer komplizierten Haut-/Weichgewebeinfektion und bei Allgemeinsymptomen ist eine ergänzende Antibiotika-Therapie in oraler oder parenteraler Form indiziert. Eine lokale Antibiotika-Behandlung ist abzulehnen. Die kalkulierte Initialtherapie erfolgt mit einem Aminopenicillin/BLI, Acylaminopenicillin/BLI, einem Cephalosporin der Gruppe 1 oder 2, einem Isoxazolylpenicillin oder Clindamycin. Fluorchinolone der Gruppe 4 eignen sich aufgrund ihres Wirkungsspektrums ebenfalls zur Behandlung dieser Erkrankungen [5, 14, 25]. Nach Erregernachweis und Empfindlichkeitsprüfung kann die Therapie optimiert werden. Bei Rückgang von Temperatur, Allgemeinsymptomen, CRP und Leukozytose unter 8 000/µl kann die Antibiotika-Behandlung beendet werden. Die Durchführung einer 5-tägigen antibiotischen Therapie ist einer 10-tägigen gleichwertig [32]. Schwere, lebensbedrohliche Weichgewebeinfektionen Charakteristisch für diese selten auftretenden nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen ist der akute Verlauf und ein frühzeitig einsetzendes Organversagen. Diese Erkrankungen werden im angloamerikanischen Schriftraum unter der Bezeichnung „necrotizing skin and soft tissue infections“ (nSSTI) zusammengefasst [25]. Für den oft charakteristischen quälenden Schmerz und die ausgeprägten Gewebenekrosen sind Toxin-vermittelte Mikrothromben mit Verminderung der Perfusion und Hypoxie im betroffenen Areal verantwortlich [7]. Die Erkrankungen stellen sich klinisch meist unscharf dar, was eine rechtzeitige und lebensrettende Diagnosestellung häufig erschwert. Als charakteristisch gilt eine früh auftretende, intraoperativ oder durch Biopsien festgestellte Gewebsnekrose. Eine Nekrose der Haut ist bei Diagnosestellung in der Regel noch nicht vorhanden und tritt erst im Spätverlauf der Erkrankung auf. Als Sofortmaßnahme ist das radikale chirurgische Débridement mit einer spätestens intraoperativ begonnenen, ergänzenden Antibiotika-Therapie und einer intensivmedizinischen Betreuung 59
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