Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie ...

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Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. Tabelle 10.2. Therapieempfehlungen bei nachgewiesenem Erreger. Die Vielfalt der in den Tabellen 10.1. und 10.2. aufgeführten Therapieoptionen ist durch unterschiedliche Schweregrade des Krankheitsbildes und durch die Risikofaktoren des Patienten begründet. Die Therapiedauer sollte 7 bis 10 Tage betragen. Ausnahmen sind ein langsames Ansprechen auf die Therapie, ein nicht drainierbarer Fokus sowie eine Immunsuppression [4]. Obwohl die Datenlage nicht ausreichend ist, wird bei lebensbedrohlich erkrankten Patienten initial immer eine Kombinationstherapie durchgeführt (Tabelle 10.1.). Dieses Vorgehen wird u. a. durch die Ergebnisse der Surviving Sepsis Campaign unterstützt [4]. Dellinger et al. empfehlen die Gabe einer oder mehrerer Substanzen mit breitem Spektrum und gutem Penetrationsvermögen ins Gewebe für die kalkulierte Initialtherapie [8]. Explizit wird eine Kombinationstherapie bei Verdacht oder nachgewiesener Pseudomonas-Infektion gefordert. [4 – 6]. Traditionell waren Aminoglykoside die bevorzugten Kombinationspartner für Beta-Lactam- 68 Antibiotika. Die Option, Fluorchinolone als Kombinationspartner für Beta-Lactam-Antibiotika einzusetzen, ist durch die Arbeiten von Paul [26, 27], pharmakokinetische Vorteile, eine geringere Toxizität und die fehlende Notwendigkeit von regelmäßigen Spiegelbestimmungen trotz höherer direkter Therapiekosten begründet. Fosfomycin stellt im Hinblick auf die zunehmende Resistenzentwicklung gegenüber den Fluorchinolonen eine weitere Option als Kombinationspartner mit guter Gewebepenetration dar. In der Indikation Sepsis müssen alle Antiinfektiva intravenös und in hoher Dosierung appliziert werden. Weder eine Sequenzialtherapie noch eine Dosisreduktion sind in dieser Indikation durch Studien belegt. Bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock und unbekanntem Sepsisfokus sollte bei Risikopatienten und hoher Rate an MRSA mit einem Lipopeptid (Daptomycin) [7, 10, 11] oder einem Glykopeptid kombiniert werden. Bei der Sepsis, die von den Atemwegen ausgeht, muss vor allem mit Strep- Tab. 10.2. Empfehlungen zur gezielten Antibiotika-Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger Erreger Monotherapie Kombinationstherapie Staphylococcus aureus MSSA Staphylococcus aureus MRSA Koagulase-negative Staphylokokken MSSE Koagulase-negative Staphylokokken MRSE Cephalosporin Gruppe 1/2 Isoxazolylpenicillin Daptomycin Linezolid A-Streptokokken Benzylpenicillin Cephalosporin Gruppe 1/2 (bei Penicillin-Allergie) Pneumokokken Benzylpenicillin Cephalosporin Gruppe 3a (bei Penicillin-Allergie oder -Resistenz) Moxifloxacin Enterococcus faecalis Aminopenicillin (hochdosiert) Acylaminopenicillin (hochdosiert) Enterococcus faecium Glykopeptid Daptomycin Linezolid BLI = Beta-Lactamase-Inhibitor tococcus pneumoniae und verschiedenen Enterobacteriaceae sowie bei Aspirationspneumonie zusätzlich mit Anaerobiern gerechnet werden. Bei schwerwiegenden Risikosituationen oder bei einer Verweildauer im Krankenhaus von mehr als fünf Tagen ist ferner mit P. aeruginosa, Acinetobacter spp. und Stenotrophomonas maltophilia zu rechnen. Das Erregerspektrum kann von Institution zu Institution sehr unterschiedlich sein. Eine neuere Untersuchung weist darauf hin, dass gramnegative Erreger bei beatmeten Patienten auch zunehmend bei kurzer Krankenhausverweildauer in Frage kommen [15]. Bei schwerer Sepsis oder septischem Schock sollte bei Risikopatienten und hoher Rate an MRSA mit einem Oxazolidinon (Linezolid) kombiniert werden [10]. Bei den Harnwegen als Sepsisquelle ohne vorausgegangene instrumentelle Intervention sind in erster Linie E. coli und Proteus mirabilis als Sepsis-Erreger zu erwarten. Nach urologischen Eingriffen müssen außerdem andere Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Enterokokken und Staphylokokken berücksichtigt werden. Cephalosporin Gruppe 1/2 + Rifampicin oder Clindamycin oder/und Aminoglykosid (3 – 5 Tage) Isoxazolylpenicillin + Rifampicin oder Clindamycin oder/und Aminoglykosid (3 – 5 Tage) Linezolid (pneumogene Sepsis) oder Datomycin (nicht bei pneumogener Sepsis) oder Glykopeptid + Rifampicin oder Fosfomycin Cephalosporin Gruppe 1/2 oder Isoxazolylpenicillin + Aminoglykosid (3 – 5 Tage) und/oder Rifampicin (nach Antibiogramm) Glykopeptid (+ Rifampicin oder Fosfomycin) Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien, wie z. B. Gefäßprothesen Daptomycin oder Linezolid oder Glykopeptid + Rifampicin Kombinationstherapie bei infizierten Fremdmaterialien, wie z. B. Gefäßprothesen Benzylpenicillin + Clindamycin Beta-Lactam + Makrolid Glykopeptid + Rifampicin Linezolid (bei Beta-Lactam-Allergie oder Resistenz gegen Penicilline und Cephalosporine) Aminopenicillin + Aminoglykosid Acylaminopenicillin + Aminoglykosid Bei Penicillin-Allergie Glykopeptid + Aminoglykosid Glykopeptid + Aminoglykosid
Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010 Ist die Quelle der Darm oder ein gynäkologisches Organ, muss mit folgenden Erregern gerechnet werden: Enterobacteriaceae, Anaerobier, Enterokokken, Pseu domonas spp., S. aureus. Bei einer biliären Sepsis nimmt die Erregerbesiedlung in den Gallenwegen und damit die Bakteriämie mit dem Grad der Abflussbehinderung zu. Beim Verschlussikterus werden bei mehr als 75 % der Patienten Erreger im Blut nachgewiesen. Das Spektrum umfasst Enterobacteriaceae, Enterokokken und Anaerobier. Bei postoperativen Bakteriämien, cholangitischer Sepsis und subhepatischen Abszessen sowie bei interventionellen Eingriffen (ERCP oder endoskopischer Papillotomie) lassen sich weitere gramnegative Problemerreger, einschließlich P. aeruginosa, nachweisen. Bei den Sepsisfoci Darm/gynäkologische Organe und Gallenwege kann bei schwerer Sepsis oder septischem Schock mit einem Glycylcyclin (Tigecyclin) [8 – 10, 14] kombiniert werden. Ist die Quelle im Bereich der Haut oder des Weichgewebes, sind Infektionen durch Streptococcus pyogenes, S. aureus (auch MRSA) sowie Mischinfektionen unter zusätzlicher Beteiligung von Non-A-Streptokokken, Anaerobiern, Enterobacteriaceae bzw. P. aeruginosa möglich. Das Erregerspektrum der Katheter-assoziierten Sepsis umfasst Koagulase-negative Staphylokokken, S. aureus, gramnegative Stäbchenbakterien, Candida spp., Corynebacterium jeikeium sowie Propionibakterien. Hier kommt als neue Therapieoption auch das Lipopeptid Daptomycin [7, 11], alternativ zum Glykopeptid, zum Einsatz. Die Empfehlungen zu Monotherapien basieren auf den Ergebnissen gut dokumentierter, randomisierter klinischer Studien und werden daher meist mit dem Evidenzgrad I bewertet. Für die Empfehlungen zur Kombinationstherapie liegen in der Regel keine ausreichenden klinischen Studien vor. Sie basieren auf Expertenmeinungen und werden vorwiegend mit dem Evidenzgrad IV bewertet. Dies gilt insbesondere für die Kombinationstherapie mit einem Fluorchinolon. Erreger Monotherapie Kombinationstherapie Enterococcus faecium VRE Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis ESBL-bildende Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Citrobacter freundii Enterobacter spp. Serratia marcescens Linezolid Daptomycin Tigecylin (nur intraabdomineller Fokus) Aminopenicillin/BLI Acylaminopenicillin/BLI Cephalosporin Gruppe 3a/3b/4 Fluorchinolon Gruppe 2/3 Carbapenem Carbapenem Colistin (nicht bei Proteus mirabilis!) Carbapenem Cephalosporin Gruppe 4 Fluorchinolone Gruppe 2/3 Carbapenem + Fosfomycin Carbapenem + Tigecyclin Colistin + Fosfomycin Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin Gruppe 3b/4 + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Fosfomycin oder Aminoglykosid Acylaminopenicillin/BLI + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Fosfomycin oder Aminoglykosid Carbapenem Gruppe 1 + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Fosfomycin + Aminoglykosid Acinetobacter baumannii Carbapenem Gruppe 1 Carbapenem Gruppe 1 + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Tigecyclin Colistin + Tigecyclin Stenotrophomonas maltophilia Nach Antibiogramm! Bacteroides fragilis Carbapenem Acylaminopenicillin/BLI Metronidazol Clostridium perfringens Benzylpenicillin Clindamycin Metronidazol (bei Penicillin-Allergie) Trimethoprim/Sulfonamid + Cephalosporin Gruppe 3b/4 oder Fluorchinolon Gruppe 3/4 Tab. 10.3. Empfehlungsgrade der Antibiotika in der Indikation nosokomial erworbene Sepsis bei unbekanntem Erreger und unbekanntem Infektionsort Substanzen EG Piperacillin/Tazobactam A Piperacillin + Sulbactam C Cefepim A Cefpirom A Ciprofloxacin A Levofloxacin A Imipenem/Cilastatin A Meropenem A Doripenem A Fosfomycin B EG: Empfehlungsgrad 69
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