Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie ...

Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010
schen Gründen wünschenswert, da bei
der Weichgewebeinfektion, die kein klassisches
Erysipel darstellt, ein breiteres Erregerspektrum
erwartet werden muss.
Der Begriff Zellulitis (Cellulitis) ist dem
angloamerikanischen Sprachgebrauch ent -
lehnt und bezeichnet im weiteren Sinn alle
sich von Eintrittspforten ausbrei tenden
Hautinfektionen. Im engeren Sinn ist mit
der Zellulitis eine akute, sich in Dermis
und Subkutangewebe ausbreitende Entzündung
gemeint, die von einer vorbestehenden
Hautläsion (Wunde, Geschwür)
ihren Ausgang nimmt. Erreger sind meist
S. aureus, aber auch Escherichia coli, Klebsiella
spp. u. a.. In diesem definierten Sinn
wird der Begriff allerdings auch im angloamerikanischen
Schriftum nicht immer
streng gebraucht, sondern auch als Oberbegriff
für alle kutanen Weichgewebeinfektionen,
einschließlich des Erysipels und
der Phlegmone [33], benutzt.
Der häufigste Erreger ist S. aureus,
bei Ausgang von chronischen Wunden
wie Dekubitalgeschwüren, Ulzera bei
peripherer arterieller Verschlusskrankheit
(pAVK) oder venöser Insuffizienz sind es
aber oft auch polymikrobielle Infektionen
(S. aureus, beta-hämolysierende Streptokokken,
Enterobacteriaceae).
Die Therapie kann bei leichter bis mittelschwerer
Infektion mit Clindamycin (3 –
4 x 300 – 600 mg/Tag) p.o. erfolgen, bei
mittelschwerer oder schwerer S.-aureus-
Infektion oder bei kritischer Lokalisation
(z. B. Hand- oder Gesichtsbereich) wird die
parenterale Gabe eines Isoxazolylpenicillins
(Flucloxacillin oder Oxacillin 4 x 1 – 2 g/Tag
i.v.), alternativ eines Cephalosporins der
Gruppe 2 (z. B. Cefuroxim 3 x 0,75 – 1,5 g/
Tag i.v.) empfohlen.
Bei komplizierten chronischen, meist
polymikrobiellen Infektionen (z. B. Dekubitus,
Ulcus cruris) liegt häufig eine Mischinfektion
aus grampositiven und gramnegativen
Erregern und typischerweise auch
Anaerobiern vor. Hier wird zunächst parenteral
bevorzugt mit Aminopenicillin/BLI
(z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g/
Tag i.v. oder Ampicillin/Sulbactam 3 – 4 x
1,5 – 3 g i.v.) oder mit Moxifloxacin behandelt.
Bei ausbleibendem Therapieerfolg
sollte in jedem Fall die gezielte Therapie
nach Erregernachweis und Empfindlichkeitsprüfung
erfolgen, wobei der Erregernachweis
nach Möglichkeit aus einer
Gewebeprobe geführt werden sollte.
n Bei komplizierten Infektionen durch Diabetes
mellitus oder pAVK (siehe unten)
n Bei Nachweis von MRSA (siehe unten).
Bei septischen Krankheitsbildern, die
ätiologisch auf polymikrobiell infizierte
Ulzera zurückzuführen sind, werden kalkuliert
zunächst parenteral Carbapeneme,
Piperacillin/BLI oder Fluorchinolone der
Gruppe 2 oder 3, eventuell in Kombination
mit Metronidazol, oder Moxifloxacin
als Monotherapie empfohlen.
Folgende Erreger erfordern spezielle
Antibiotika oder Antimykotika:
n Aeromonas hydrophila nach Süßwasser-,
und Vibrio spp. (Vibrio vulnificus,
Vibrio alginolyticus, Vibrio parahaemolyticus)
nach Salzwasserexposition (siehe
oben)
n Mykobakterien
n Haemophilus influenzae bei Kindern
(periorbitale Zellulitis)
n Pseudomonas aeruginosa bei Neutropenie
n Cryptococcus neoformans bei Störungen
der zellvermittelten Immunantwort
Tab. 9.2. Definition „komplizierte Haut-/Weichgewebeinfektion“ nach FDA
n Die Infektion erfordert eine größere chirurgische Intervention (z. B. Débridement von
devitalisiertem Gewebe, Abszessdrainage, Entfernung von infektionsunterhaltenden
Fremdkörpern, operativer Faszienschnitt).
n Der Infektionsprozess erfasst nachweislich auch tiefergelegenes Weichgewebe
(Faszie und/oder Muskelschicht).
n Es liegt eine schwere Grundkrankheit, welche ein Ansprechen der Therapie erschwert, vor.
Dies sind u. a.:
– Diabetes mellitus
– Bakteriämie
– Cellulitis mit Beteiligung von mehr als 3 % der Körperoberfläche
– Glucocorticoid-Therapie (> 7,5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent)
– Neutropenie (Granulozytenzahl > 500/mm 3 )
– Leberzirrhose (Child-Pugh-Klassifikation B oder C)
– Verbrennung (> 10 % der Körperoberfläche)
– Strahlentherapie lokal oder systemisch
– Anamnestisch bekannter Alkoholismus (über 6 Monate)
– Organtransplantation
– Mangelernährung
– Immunsuppressive Therapie
n Pasteurella spp. und Capnocytophaga
spp. nach Tierbissen siehe unten [10,
12, 22, 33]
Infektionen mit dringlicher
chirurgischer Versorgung
Bei diesen Infektionen, wie dem Abszess,
dem Panaritium, der Phlegmone oder
der eitrigen Bursitis, muss eine chirurgische
Intervention mit ausreichendem Débridement
erfolgen. Bei Risikofaktoren im Sinne
einer komplizierten Haut-/Weichgewebeinfektion
und bei Allgemeinsymptomen
ist eine ergänzende Antibiotika-Therapie
in oraler oder parenteraler Form indiziert.
Eine lokale Antibiotika-Behandlung ist
abzulehnen. Die kalkulierte Initialtherapie
erfolgt mit einem Aminopenicillin/BLI, Acylaminopenicillin/BLI,
einem Cephalosporin
der Gruppe 1 oder 2, einem Isoxazolylpenicillin
oder Clindamycin. Fluorchinolone
der Gruppe 4 eignen sich aufgrund ihres
Wirkungsspektrums ebenfalls zur Behandlung
dieser Erkrankungen [5, 14, 25]. Nach
Erregernachweis und Empfindlichkeitsprüfung
kann die Therapie optimiert werden.
Bei Rückgang von Temperatur, Allgemeinsymptomen,
CRP und Leukozytose unter
8 000/µl kann die Antibiotika-Behandlung
beendet werden. Die Durchführung einer
5-tägigen antibiotischen Therapie ist einer
10-tägigen gleichwertig [32].
Schwere, lebensbedrohliche
Weichgewebeinfektionen
Charakteristisch für diese selten auftretenden
nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen
ist der akute Verlauf und ein
frühzeitig einsetzendes Organversagen.
Diese Erkrankungen werden im angloamerikanischen
Schriftraum unter der
Bezeichnung „necrotizing skin and soft
tissue infections“ (nSSTI) zusammengefasst
[25]. Für den oft charakteristischen
quälenden Schmerz und die ausgeprägten
Gewebenekrosen sind Toxin-vermittelte
Mikrothromben mit Verminderung
der Perfusion und Hypoxie im betroffenen
Areal verantwortlich [7].
Die Erkrankungen stellen sich klinisch
meist unscharf dar, was eine rechtzeitige
und lebensrettende Diagnosestellung
häufig erschwert. Als charakteristisch gilt
eine früh auftretende, intraoperativ oder
durch Biopsien festgestellte Gewebsnekrose.
Eine Nekrose der Haut ist bei Diagnosestellung
in der Regel noch nicht vorhanden
und tritt erst im Spätverlauf der
Erkrankung auf. Als Sofortmaßnahme ist
das radikale chirurgische Débridement
mit einer spätestens intraoperativ begonnenen,
ergänzenden Antibiotika-Therapie
und einer intensivmedizinischen Betreuung
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