Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie ...

Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2010
1. Fieber über 38°C oder in seltenen Fällen
Hypothermie unter 36°C
2. Tachypnoe über 20/min oder Hypokapnie
mit einem PaCO 2 < 32 mm Hg
3. Tachykardie über 90/min
4. Leukozytose über 12 000/mm 3 oder
Leukopenie unter 4 000/mm 3
Septische Zustandsbilder werden gemäß
der amerikanischen Konsensus-Definition
in verschiedene klinische Schweregrade
eingeteilt.
n SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrome): Das SIRS ist eine allgemeine,
entzündliche Abwehrreaktion auf
unterschiedliche Krankheitsbilder (z. B.
Trauma, Hypoxie, Pankreatitis), die durch
mindestens zwei der oben genannten
Kriterien gekennzeichnet ist, ohne dass
eine Infektion vorliegen muss.
n Sepsis: Die Sepsis ist die systemische
Reaktion auf eine Infektion. Wie beim
SIRS müssen mindestens zwei der oben
genannten Kriterien vorliegen. Der
international erarbeitete Konsens definiert
Sepsis somit ohne Vorliegen einer
Organdysfunktion.
n Schwere Sepsis: Hier liegen zusätzlich
zur Sepsis Symptome eines Organversagens
vor. Betroffen können sein: Lunge
(Hypoxie, respiratorische Azidose), Niere
(Oligurie/Anurie, metabolische Azidose),
Leber (z. B. Ikterus, progressiv sklerosierende
Cholangitis), Herz (Herzinsuffizienz,
septische Kardiomyopathie), aber
auch ZNS, Gastrointestinaltrakt, Knochenmark,
Gerinnungs- und Immunsystem.
Aus intensivmedizinischer Sicht
wird von einer Sepsis im Gegensatz zur
internationalen Konsensusempfehlung
erst dann gesprochen, wenn Symptome
eines zusätzlichen Organversagens
bestehen. Auch diese Empfehlungen zur
antimikrobiellen Therapie beziehen sich
auf schwer kranke Patienten mit Organdysfunktion.
n Septischer Schock: Der septische Schock
geht mit anhaltendem Blutdruckabfall
trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr
einher. Ein therapierefraktärer septischer
Schock liegt vor, wenn der Blutdruckabfall
länger als eine Stunde dauert und
sich durch Flüssigkeitszufuhr und Einsatz
von Vasopressoren nicht beheben lässt.
Die pathophysiologischen Erkenntnisse
der vergangenen Jahre zeigen, dass septische
Zustandsbilder durch ein kompliziertes
Netzwerk pro- und antiinflammatorischer
Zytokine bedingt sind. Im Anschluss
an die proinflammatorische Phase des
SIRS werden vermehrt Zytokine mit antiinflammatorischer
Wirkung gebildet. Diese
Phase wird als CARS (compensatory antiinflammatory
response syndrome) bezeich-
net. Oftmals überlappen sich beim Patienten
SIRS- und CARS-Phasen, dann wird
von einem mixed antagonistic response
syndrome (MARS) gesprochen.
Das Sepsis-Geschehen ist ein dynamischer
Prozess des Übergangs vom Stadium
der „einfachen“ Sepsis zur „schweren
Sepsis“ bzw. in den „septischen Schock“
mit Organdysfunktion bzw. Organversagen,
aber auch der Entwicklung von septischen
Organabsiedlungen.
Die Sepsisforschung der letzten 20
Jahre beschäftigte sich vor allem mit supportiven
(Volumen- und Kreislauftherapie)
und adjunktiven Maßnahmen (antiinflammatorischen
Substanzen). Die
anfänglich positiven Ergebnisse konnten
in großen Multicenterstudien häufig nicht
bestätigt werden. Niedrig dosiertes Hydrocortison
kann nicht mehr als Routinetherapie
für Patienten mit septischem Schock
(mehr Superinfektionen ohne Letalitätsbenefit)
empfohlen werden [33], eine intensivierte
intravenöse Insulintherapie (Ziel
≤ 110 mg/dl) wird ebenfalls nicht mehr
generell empfohlen (vermehrt schwere
Hypoglykämien), ebenso Antithrombin (AT
III), niedrig dosiertes Dopamin, Vasopressin
und Hydroxyethylstärke in den untersuchten
Formulierungen [5].
Etabliert haben sich die lungenprotektive
Beatmung [1], die Therapie nach
hämodynamischen Zielgrößen (Early Goal
Directed Therapy) [29] und bei Patienten
mit hohem Sterberisiko (mindestens
Versagen von zwei Organen) und ohne
Kontraindikationen die frühe Gabe (< 48
Stunden) von rekombinantem aktiviertem
Protein C [2].
Das Scheitern neuer Therapieansätze
zur Behandlung der schweren Sepsis und
des septischen Schocks ist mit den Defiziten
einer frühzeitigen und differenzierten
Diagnose verbunden. Wann immer eine
Sepsis vermutet wird, muss eine „aggressive“,
vor allem frühzeitige Diagnostik
(z. B. CT, BAL) erfolgen [36].
Entscheidend für das Überleben der
Patienten ist die frühe adäquate antimikrobielle
Therapie.
Kumar konnte in einer retrospektiven
Studie 2006 [20] zeigen, dass mit jeder
Stunde Therapieverzögerung nach Beginn
der Hypotension im septischen Schock
die Sterblichkeit um 7,6 % steigt. In einer
Folgearbeit aus 2009 [19] wurden diese
Daten eindrucksvoll bestätigt.
Die Schwere der Erkrankung kann
nach einfachen klinischen Kriterien bewertet
werden: Beatmungspflicht, Katecholaminpflicht,
insbesondere Vasopressoren,
und Organdysfunktion, vor allem Niereninsuffizienz.
Allerdings steht für dieses Vorgehen
eine Evaluierung in klinischen Studien
aus.
Aufgrund der Zunahme multi re sistenter
Erreger (MRSA, VRE, Pseudomonas
aeruginosa, ESBL-Bildender Erreger
u. a.) muss häufig eine breit wirksame,
auch kombinierte, antimikrobielle Therapie
begonnen werden, um das Erregerspektrum
ausreichend zu erfassen. Eine antimikrobielle
Vortherapie sollte unbedingt in die
therapeutischen Erwägungen einbezogen
werden.
Spätestens am 3. Tag sollte die Notwendigkeit
der antimikrobiellen Therapie
überdacht [7] und mindestens alle 48
Stunden reevaluiert werden [32]. Bei einer
Kombinationstherapie sollte 3 bis 5 Tage
nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde
deeskaliert werden (weniger breit, Absetzen
eines Kombinationspartners).
In der physiologisch und pharmakologisch
komplexen Situation der Sepsis wird
empfohlen, zunächst am ersten Tag hochdosiert
zu therapieren, um schnell suffiziente
Wirkspiegel beim Sepsispatienten mit
hohem Verteilungsvolumen zu erzielen. Es
existieren jedoch wenig Daten zu diesem
Thema.
An den Folgetagen sollte die Dosierung
an die Organinsuffizienzen (Niere,
evtl. Nierenersatzverfahren, Leber) angepasst
und Interaktionen beachtet werden.
Zur Steuerung der Therapie sollte nach
aktuellen Erkenntnissen der Nachweis von
Procalcitonin (PCT) im Serum verwendet
werden. So konnte in einer Studie [24] die
Dauer der Antibiotika-Therapie bei schwerer
Sepsis um 3,5 Tage bei gleichzeitiger
Reduktion der Intensivliegedauer um
2 Tage ohne klinische Nachteile verkürzt
werden. Das Antibiotikum wurde abgesetzt,
wenn der PCT-Wert um mehr als
90 % des Ausgangswerts abfiel.
Um diese Strategie im klinischen Alltag
umsetzen zu können, bedarf es der engen
Zusammenarbeit des Intensivmediziners
mit der klinischen Infektiologie und der
Mikrobiologie. Der moderne Begriff „Antimicrobial
Stewardship“ [10] beschreibt
dieses Vorgehen.
Mikrobiologie und aktuelle
Resistenzsituation
Die aktuellen Empfehlungen zur Blutkulturdiagnostik
wurden im Rahmen der
„MiQ-Richtlinien“ (Qualitätsstandard in
der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik
der Deutschen Gesellschaft für
Hygiene und Mikrobiologie, DGHM) publiziert.
Dort finden sich Angaben zur Entnahme
von Blutkulturen, zum Entnahmeort,
zur Vorgehensweise bei der Venenpunktion
sowie zum Probentransport und
zur Verarbeitung mit und ohne automatisches
Detektionssystem. Bei der Abnahme
von Blutkulturen, möglichst vor Beginn der
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