Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie ...

Klaus-Friedrich Bodmann, Béatrice Grabein und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
einzuleiten. Krankheitsbilder sind die Myonekrose
(Gasbrand), die nekrotisierende
Fasziitis, einschließlich der Fournier‘schen
Gangrän, der sekundär infizierte Spritzenabszess
und die Myositis. Aufgrund der
Koinzidenz kann man auch das Streptococcal
Toxic Shock Syndrome (STSS) diesen
Erkrankungsformen zuordnen [6].
Eintrittspforten der Erreger sind neben
der hämatogenen Streuung meist Bagatelltraumen,
infizierte Operationswunden
und Injektionsstellen (Spritzenabszess),
seltener entzündete periurethrale Drüsen
oder perianale Infektionen (Fournier‘sche
Gangrän). Meist handelt es sich um Mischinfektionen
durch grampositive Erreger
(beta-hämolysierende Streptokokken,
S. aureus), Anaerobier (Bacteroides fragilis,
Prevotella melaninogenica) und Enterobacteriaceae
mit der Folge einer oft synergistischen
Potenzierung ihrer Virulenz.
Es wird eine Therapie mit einem Acylaminopenicillin/BLI
oder einem Carbapenem
Gruppe 1 oder Gruppe 2 empfohlen.
Alternativ kann die Kombination eines
Cephalosporins der Gruppe 3a mit Metronidazol
oder Clindamycin gegeben werden.
Aufgrund des breiten Spektrums stellt
die Monotherapie mit Moxifloxacin eine
Alternative dar. Die zusätzliche Applikation
von Clindamycin oder Linezolid führt
zu einer Inhibition der Proteinbiosynthese
grampositiver Bakterien. So können septische
Komplikationen durch Exotoxinproduktion
(z. B. Superantigene) abgemildert
werden. Beim Streptococcal Toxic Shock
Syndrome gibt es Hinweise, dass die Kombination
eines Penicillins mit Clindamycin
den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst
[4, 32].
Bestimmte Haut-/Weichgewebeinfektionen
erfordern ein gesondertes Vorgehen.
Bissverletzungen
Der Kiefer von Säugetieren kann eine
Kraftentfaltung bis zu 1 t/cm 2 entwickeln.
Dies führt bei entsprechenden Reißzähnen
zu schweren Gewebsdestruktionen
bei begleitender Kontamination. Neben
der chirurgischen Versorgung ist bei tiefen
Verletzungen primär die Gabe eines Antibiotikums
indiziert. Empfohlen wird ein
Aminopenicillin/BLI, alternativ bei Allergie
ein Cephalosporin der Gruppe 1 oder 2
oder ein Chinolon der Gruppe 4 [21, 34].
Das nachgewiesene Erregerspektrum
rekrutiert sich in der Regel aus der physiologischen
oralen Standortflora des verursachenden
Tieres bzw. des gebissenen
Menschen. Bei Katzen- und Hundebissen
handelt es sich meistens um aerob-anaerobe
Mischinfektionen unter Beteiligung
von verschiedenen Erregern, wobei neben
Pasteurellen auch Staphylokokken und
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Streptokokken regelmäßig isoliert werden.
Insbesondere nach Bissen von Katzen erreichen
die übertragenen Erreger aufgrund
des punktionsartigen Charakters des Bisses
relativ leicht tiefere Gewebeschichten.
Sofern Knochen oder Sehnen betroffen
sind, kann es dabei zu einer chronischen
Osteomyelitis oder Tendo myositis bzw.
Tendosynovitis kommen.
Unter den am häufigsten isolierten
Anaerobiern nach Hunde und Katzenbissen
finden sich Bacteroides spp., Fusobacterium
spp., Porphyromonas spp., Prevotella
spp., Propionibacterium spp. und
Peptostreptococcus spp.
Bei Rattenbissen muss an Streptobacillus
moniliformis, den Erreger des Rattenbissfiebers,
gedacht werden.
Bissverletzungen durch Menschen führen
sowohl zu akuten wie schwelenden,
chronischen Infektionen. Meist handelt es
Tab. 9.3. Einteilung postoperativer
Wundinfektionen
Oberflächliche Wundinfektion
n Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb
von 30 Tagen nach OP
und
n Haut, Unterhaut oberhalb der Faszienschichten
werden erfasst
und
n eitrige Sekretion an der Inzisionsstelle
oder der subkutanen Drainage
oder
n Erregerisolierung aus dem Sekret einer
primär verschlossenen Wunde
oder
n Öffnung der Wunde durch den Chirurgen
(außer negativer Wundabstrich)
Tiefe Wundinfektion
n Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb
von 30 Tagen nach OP (bei Implantaten
innerhalb von einem Jahr)
und
n Gewebe oder Räume an oder unterhalb
der Faszienschicht werden erfasst
und
n eitrige Sekretion aus der Drainage unterhalb
der Faszienschicht
oder
n Abszess oder andere Infektionszeichen bei
der klinischen Untersuchung, während
der OP oder bei der histopathologischen
Untersuchungen
oder
n spontane Wunddehiszenz
oder
n Eröffnung durch den Chirurgen, wenn
der Patient Fieber hat (> 38 °C) und/oder
lokalisiertem Schmerz
oder
n Druckempfindlichkeit (außer negativer
Wund abstrich)
oder
n Diagnose des Chirurgen
sich um grampositive (meist Streptococcus
spp.) und gramnegative Erreger (z. B.
Haemophilus spp., Eikenella corrodens)
sowie Anaerobier, darunter Fusobakterien,
Prevo tella- und Porphyromonas-Spezies.
Bei allen Bissverletzungen muss der
Impfstatus für Tetanus überprüft werden.
Diabetisches Fußsyndrom
Fußläsionen beim Diabetiker entstehen
als Folge komplexer neuropathischer und
angiopathischer Spätschäden. Die verminderte
Immunreaktion führt nach Bagatelltraumen
und permanentem mechanischem
Stress zu häufig schmerzlosen
Weichgewebeinfektionen, die auf angrenzende
Sehnen, Gelenkkapseln und Knochen
oder den gesamten Fuß übergreifen
können. Es sollen nur Therapeutika eingesetzt
werden, die ausreichend hohe Wirkspiegel
in Weichgewebe und angrenzenden
Knochenregionen erreichen.
Meist liegen Mischinfektionen durch
Staphylokokken, Streptokokken, Enterobacteriaceae,
Pseudomonaden und Anaerobier
vor.
Bei leichten Infektionen werden oral
Aminopenicilline/BLI oder Fluorchinolone
der Gruppen 2 und 3 empfohlen. Moderat
bis schwer verlaufende Erkrankungen
müssen chirurgisch saniert und initial
parenteral antimikrobiell behandelt werden.
Hierzu können Acylaminopenicilline/
BLI, ein Carbapenem der Gruppe 1 oder
2 oder eine Kombination von Clindamycin
mit einem Cephalosporin der Gruppe
2, 3a oder 4 bzw. einem Fluorchinolon der
Gruppe 4 (Moxifloxacin) empfohlen werden.
Oft ist eine Langzeittherapie über
mehrere Wochen notwendig [3, 20, 24,
35].
Dekubitus
Auch bei ausreichenden prophylaktischen
Maßnahmen kann es zum Auftreten von
Dekubital-Ulzera kommen [8].
Die chirurgische Therapie erfolgt stadienabhängig,
entsprechend der von Campbell
vorgeschlagenen Einteilung. Bei entsprechender
Gewebsinfektion ist meist
eine Antibiotika-Behandlung indiziert.
Auslösende Erreger sind grampositive und
gramnegative aerobe Bakterien und Anaerobier.
Empfohlen wird ein Acylaminopenicillin/BLI,
ein Fluorchinolon der Gruppe 2, 3
oder 4 oder ein Cephalosporin der Gruppe
3 oder 4. Clindamycin oder Metronidazol
können additiv gegeben werden.